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Hôpital Henri Mondor

COREVIH île de France SUD

51 avenue Maréchal de Lattre De Tassigny
94010 Creteil Cedex

Téléphone : 01.49.81.45.54

Congrès international AIDS 2014 (3ème jour)

Session plénière Mardi 22 juillet 2014 - (Les webcast et les PowerPoint des présentations ICI

aids2014Le Pr. Olive Shisana, Afrique du Sud, a abordé la question difficile de la durabilité des systèmes de soins dans le contexte d’une augmentation constante de la prévalence du VIH dans certains pays. Plusieurs profils épidémiques peuvent actuellement être isolés : diminution de l’incidence, des décès et de la prévalence (Thaïlande, Cambodge…), diminution de l’incidence et des décès mais pas encore de la prévalence, épidémie non contrôlée avec augmentation des décès et de l’incidence comme dans certaines zones d’Asie centrales. Mais les données générales ne doivent pas occulter la question des populations clés (MSM, usagers de drogues, travailleurs du sexe). En Europe et Asie centrale, la prévalence chez les usagers de drogues s’étend de 3 à 54% en fonction des pays, en Europe centrale

la prévalence chez les MSM est stable à 14% depuis plusieurs années, sans que l’on avance vers une diminution...

En terme de santé globale, les projections de causes de décès en 2030 mettent le Sida très loin en dessous des cancers, des maladies cardiovasculaires, et à peine au dessus du paludisme. Il est donc important de situer maintenant le VIH dans le cadre d’une intégration des services : c’est coût-efficace (Sedona Sweeney, Sex Transm Infect 2012;88:85-99), permet une meilleure approche et plus précoce des comorbidités. Des exemples positifs existent déjà : le Maroc a mis en place une intégration des services qui a permis une nette augmentation du dépistage en population générale et une amélioration de l’accès à la PTME entre 2010 et 2012.
Par ailleurs, les soignants aujourd’hui affectés au VIH doivent être capables de prendre en charge des pathologies chroniques transmissibles (TB) ou non (diabète, maladies cardio-vasculaires), et il faut augmenter les capacités des systèmes en « mid-workers » (difficile de trouver une traduction à ce terme… une profession intermédiaire entre l’infirmier et l’agent communautaire) en capacité de suivre les patients de façon efficace.
Il apparait également indispensable d’augmenter la part nationale dans les ressources financières consacrées à la lutte contre le sida, qui est actuellement de 21% en Afrique de l’Ouest et de l’Est, alors qu’elle est > 80% en Europe. En Afrique du Sud, entre 2008 et 2016 (projection) les dépenses en terme de lutte contre le VIH auront doublé, passant de 15 000 millions de Rand à 30 000 : pour « absorber d’aussi importantes augmentation de coût, il est indispensable de revoir les systèmes de financement et de soins en profondeur. Peu de pays africains ont fait le pas, mais le Zimbabwe a mis en place une taxe spécifique « SIDA » qui représente 3% de l’impôt sur le revenu, et 50% de ce revenu est destiné directement à l’achat des ARV.
La couverture maladie universelle est également une question cruciale, car les systèmes sont actuellement poussés à leurs limites si la situation est laissée dans l’état. Les systèmes de couverture maladie doivent être justes, traités comme un bien public, avec une solidarité « riche/pauvre » et « bonne santé/malade ». Les systèmes où un seul organisme gère l’intégralité des ressources de santé (« single-payer » comme notre assurance maladie française !) sont plus coût-efficaces que les systèmes multi-payer. Le Brésil est un bon exemple, où il existe de multiples systèmes de remboursement, mais où en pratique plus de 60% de la population n’utilise que le système de sécurité sociale générale.
L’oratrice a conclu sur ce qui lui paraissait être des questions de recherche essentielles, a engager rapidement : comment financer les maladies non transmissibles sans abandonner le VIH ? Quelles formes de soins intégrés sont possibles (cette question est bien abordée dans l’article sus-cité de Sedona Sweeney) ? Quels nouveaux mécanismes de financement intégrés peut-on imaginer pour répondre à ces défis ?

Jennifer Gatsi-Mallet, du Réseau de santé des femmes namibiennes, a longuement abordé la question des inégalités de genre. Séropositive elle-même, elle a introduit en 2003 en Namibie la notion de groupe de soutien social de femmes, ce qui a entrainé des changements majeurs dans les liens sociaux au sein des communautés, avec un renforcement net du pouvoir des femmes et des mesures prises pour briser les inégalités de genre. Le fait que les femmes deviennent leader casse les normes sociales basées sur le genre et cela permet in fine un meilleur accès au dépistage et à la prévention pour les femmes. Les inégalités de genre sont un vecteur important de la propagation du VIH, notamment du fait qu’elles empêchent les femmes d’accéder aux moyens de prévention. Dans beaucoup de société la « faute » autour du sexe est rejetée sur la femme, qui est vu comme le vecteur de l’adultère ou de la prostitution, alors « qu’il faut être deux pour danser le tango » !
La question des inégalités de genre doit donc être abordée à tous les niveaux de la société et des programmes de lutte contre le VIH, avec une vision de long terme. Il est primordial de bien prendre en compte le contexte culturel, afin de ne pas susciter un rejet immédiat de la part de la communauté concernée. Elle doit être intégrée dans tous les programmes de lutte contre le VIH, mais aussi vu dans un contexte plus large qui dépasse la question de l’infection virale.
D’innombrables projets existent déjà qui vont dans ce sens, et on peut en citer certains : le réseau des femmes namibiennes s’est particulièrement intéressé à la question de la stérilisation forcée, afin de donner aux femmes les moyens de faire leurs propres choix ; en Zambie, le projet « Copperbelt Education Project » s’est intéressé à l’éducation très précoce des enfants avec une sensibilisation aux inégalités de genre ; au Guatemala, il existe un réseau national de lutte contre les violences conjugales, en Thaïlande des « groupes de femmes positives », en Inde des groupes de lutte contre l’inégalité de genre dans le cadre du mariage et des violences conjugales (campagne #bethatguy). On voit dans ces actions que le VIH est abordé sous un angle beaucoup plus large que la simple maladie virale, en pratique plus comme une « maladie sociale » (NDR : Mark Dybull, directeur du fonds mondial, reviendra sur cette notion dans la présentation suivante).
L’oratrice recommande donc que l’on s’assure que la question des inégalités de genre et de lutte contre le VIH sont bien à l’ordre du jour de l’agenda post-2015 (NDR : les 8 objectifs mondiaux du millénaires définis par l’ONU en 2000 devaient être atteints en 2015 , et la définition de nouveaux objectifs est en cours) ; que les inégalités de genre soient abordés à l’échelle familiale et du foyer; que les droits des femmes et des « hommes non-conformes » (Trans, MSM…) soient renforcés ; s’intéresser à la masculinité et au rôle des hommes ; soutenir les communautés religieuses que s’engagent contre les inégalités de genre ; augmenter le financement des communautés qui s’intéressent au problème ; améliorer le pouvoir économique des ménages de façon équitable ; augmenter l’engagement des personnes vivant avec le VIH et autres personnes affectées par les inégalités de genre ; lutter contre la stérilisation forcée et améliorer l’accès aux soins.
En conclusion l’oratrice a cité une grand-mère Philippine : Agissez, Agissez, agissez, vous ne pouvez vous contenter de regarder !

Mark Dybull, actuel directeur du Fonds Mondial de Lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, a été brièvement interrompu par une petite représentation théâtrale venant à montrer qu’aujourd’hui, les associations (religieuses essentiellement) de lutte contre les prostitué(e)s reçoivent des fonds de la lutte contre le VIH (et du fonds mondial ?), plus que les associations soutenant les prostituées elle-même, et ont réclamé que pour 100 $ dépensés dans la lutte contre le VIH, 1$ revienne directement aux associations de prostitué(e)s, les mieux à même de prendre leurs problèmes à bras-le-corps…
Après ce bref spectacle, il est revenu sur les programmes de prévention : le préservatif reste utilisé dans moins de 20% des dernières relations sexuelles dans la plupart des pays à haute prévalence, même si on voit des améliorations régulières. La circoncision masculine est en pleine expansion, mais le nombre global de circoncisions reste faible par rapport à la population potentiellement concernée, seuls le Kenya et l’Ethiopie ayant dépassé la barre des 50%. La lutte contre la transmission chez les usagers de drogues marque des points, mais reste en arrière dans certains pays, notamment en Asie centrale et dans les ex-républiques de l’URSS. La PTME et la diminution du nombre d’enfants contaminé est un succès important des programmes, et l’ETME pour 2015 n’était pas une gageure, même si les chiffres actuels montrent que cette élimination ne sera effectivement pas atteinte en 2015. Le traitement ARV est une « double bénédiction » avec l‘amélioration de l’état de santé de celui qui le prend et le diminution du risques de transmission pour celui qui n’est pas séropositif. Mais on manque de données sur la « vraie » efficacité du « treatment as Prevention (TasP) »  (David Wilson, CID 2014). Au Swaziland où la prévalence est de près de 30%, un taux de couverture en ARV de 80% ne permet pas d’obtenir mieux qu’une incidence annuelle d’infections VIH de 2.4%.
La PreP est efficace à > 90% quand elle est prise (0, 39, 44, 75% d’efficacité en fonction des études). L’OMS la recommande maintenant de façon expresse chez les hommes ayant des rapports avec les hommes (NDR : ceci est un sujet de polémique en France où la PreP est de fait interdite, les traitements à base de ténofovir ne disposant pas d’AMM dans cette indication).
Dans les pertes de la cascade de prise en charge, la plupart des obstacles sont de nature culturelle ou sociale, beaucoup plus que de nature scientifique.
Mais les choses sont complexes et on peut énumérer un certain nombre de paradoxes : l’utilisation des préservatifs est élevée en cas de partenaire irrégulier mais rare pour les réguliers, y compris lorsqu’il s’agit de rapports liés à la prostitution ; dans IPREX, les sujets qui utilisent le mieux la PreP sont ceux qui utilisent le moins bien le préservatif ! ; dans certaines études, les personnes qui se voient proposer le traitement à titre préventif dans le cadre de couples séro-différents préfèrent le différer dans 30% des cas…
Et pour terminer parmi les choses particulièrement complexes à envisager, les inégalités géographiques, voire le micro-inégalités comme l’a bien montré F. Tanser (F. Tanser, 2014) sont des facteurs essentiels à prendre en compte si l’on veut mettre en place des programmes efficaces.
En conclusion, nous sommes aujourd’hui à un point de bascule : si rien de plus n’est fait en terme d’investissement et de programmes, les modélisations montrent que la prévalence va de nouveau augmenter dans les années à venir : il faut sérieusement renforcer les interventions pour arriver à une vraie diminution de la prévalence. Il faut donc particulièrement s’intéresser aux groupes où le problème du VIH est majeur : impérativement cibler la question des femmes jeunes qui est une catastrophe épidémiologique en Afrique mais aussi aborder de façon pugnace la lutte contre le VIH chez les travailleurs du sexe ou chez les  MSM, où la prévalence du VIH, pour ces derniers, est 19 fois plus élevée que dans la population générale à l’échelle du globe. (NDR : pour avoir une idée visuelle de la répértition mondiale des populations clés, consulter les pages 10 et 11 du nouveau rapport 2014 de l’ONUSIDA disponible ICI).
Les épidémies des siècles passées n’étaient pas liées au genre et à la discrimination, même si certaines pouvaient être très corrélées à la pauvreté, ce qui rend  le VIH très original, avec une véritable épidémie « sociale ».
Il est primordial dans les programmes de s’intéresser géographiquement et socialement aux populations les plus à risque, les modélisations montrant qu’à investissement égal, bien différencier les populations concernées et cibler les interventions permet d’obtenir de meilleurs résultats en terme de prévention et de prise en charge, et d’^être globalement plus coût-efficace.
L’ancien mot d’ordre de l’OMS « Connaissez votre épidémie » se transforme en « Connaissez vos épidémies » du fait de la nécessité de bien connaître chaque micro-épidémie d’une zone donnée.
La question aujourd'hui n’est pas de savoir si on peut arrêter le VIH mais si on veut le faire.

Session TUAB01 : Toutes les straétigies d’antirétroviraux ne sont pas équvalentes (Retrouvez les PowerPoint des présentations ICI)

E. Lefevre, VIIV Healthcare a présenter les résultats de l’essai MODERN, comparant une trithérapie darunavir/r – truvada à une bithérapie darunavir/r – maraviroc (MVC, 150 mg une fois par jour), essai de phase III en double insu. L’idée était également de comparer le test Trofile™ au test génotypique, pour l’évaluation du tropisme CCR5/CXCR4 et la predictibilité de l’efficacité du traitement par MVC.
1423 sujets ont été screenés, 797 ont reçu au moins une dose des médicaments à l’étude, 401 dans le bras TDF/FTC et 396 dans le bras MVC. Les caractéristiques de bases étaient identiques dans les deux bras, CD4 médian de 350/mm3, CV 4.42 log.
A S48, la charge virale est < 50 cop/ml pour 77.3% des sujets dans le bras MVC et 86.8% dans le bras TDF/FTC, ce qui est en dehors de la marge d’équivalence et statistiquement significatif. La différence est plus importante encore chez les sujets à CV élevée ou à CD4 bas (65.8 vs 88.9% de CV < 50 cop/ml pour les patients ayant des CD4 < 200/mm3).
La réponse n’est pas différente en fonction de l’utilisation du trofile™ ou du profil génotypique, le résultat du génotype étant même un peu meilleur sans que cela ait une signification statistique. Il n’y a pas eu d’émergence de résistance, la majorité des sujets ayant été sortis de l’étude avec un échec précoce à 400 cop/mL.
Dans cette étude, il y a plus de cancers dans le groupe MVC (7 vs 2) mais les données des registres et de phase IV ne vont pas dans ce sens.
A la question de savoir si la dose de MVC utilisée n’était pas trop faible (150mg une fois par jour) l’orateur a répondu que toutes les études antérieures, y compris avec des IP et du ritonavir, avaient montré que cette dose était la bonne, et que la confiance dans la dose et la monoprise était telle qu’aucune étude pharmacologique n’avait été anticipée… mais qu’afin de savoir si des problèmes d’observance s’étaient posés dans le bras  MVC (peu probable du fait de la randomisation et de la présence d’un placébo), cela allait être réalisé sur des prélèvements congelés.

R. Teira, Espagne, s’est questionné sur le concept de CV indétectable et de la prédictibilité de cette mesure. L’hypothèse était qu’une CV entre 20 et 50 cop/ml n’était pas prédictive d’échec par rapport à une CV en permanence <20. Il s’agit d’une étude de cohorte de patients sous trithérapie, ayant atteint une CV<50. Les patients ont ensuite été classifier dans un système particulièrement complexe en fonction des CV ultérieures (toujours < 50, >50 mais jamais > 200, > 200 confirmer une fois etc…) La présentation des résultats a été complexe et obscure…
En bref, 21 480 patients de la cohorte ont débuté un traitement ARV (1997), 13 671 ont atteint une <50, 6 884 < 20, 4 289 ont été retenus avec CV <50, 3 952 ont été considérés comme succès (NDR : voir le vidéocast de la présentation pour des résultats plus précis et une meilleure compréhension, l’avantage étant de pouvoir le passer plusieurs fois et au ralenti…)
Le risque d’échec est de 2.34% chez les patients ayant toujours une CV<20 et 1.56% chez les patients à CV très basses mais non indétectable  (RR 1.4), ce qui dans le modèle utilisé atteste l’absence de différence significative entre les deux situations. L’étude montre que le risque d’échec est plus élevé chez les usagers de drogue que chez les MSM (RR 0.55), quand les CD4 étaient plus bas ou la durée de CV < 50 inférieure.

Marina Klein, Colombie Britannique, Canada, a exploré la question de l’efficacité virologiques des changements de traitement, chez les patients n’étant pas en échec virologique au moment du changement.
La cohorte CANOC (3 provinces canadiennes, 10 000 patients) inclus depuis le 1/01/2000 les patients mis sous traitement. La période d’étude a été 2005-2012, chez 2 804 patients ayant une CV<50 cop/ml, confirmé une fois. 1 003 patients ont eu un changement de TTT (36%) alors que la CV était indétectable. Les causes de changement de traitement n’étaient pas renseignées. On présume que chez certaines femmes cela était lié à la présence d’une grossesse, ce qui pourrait expliquer en partie la différence liée au genre. Un certain nombre de changements est lié à l’abandon de la ddI pendant la période d’étude. Il y a plus de changement chez les femmes, les usagers de drogues ou en cas de co-infection VHC.
Les changements multiples (≥ 2) sont plus fréquents en Colombie Britannique.
Le risque d’échec ultérieur est plus élevé (RR=1.35) en cas de changements, par rapport aux patients contrôles de la cohorte ne modifiant pas leur traitement. En analyse multivariée,  le risque d’échec est plus importants chez les femmes, les usagers de drogues, mais ne dépend pas du niveau de CD4 ou de la Province de prise en charge.

Jim Demarets, ViiV Healthacare, USA est revenu sur l’efficacité du dolutegravir (DTG) chez les patients naïfs d’ARV (SPRING-2, SINGLE, FLAMINGO) avant d’aborder le sujet des patients prétraités avec l’étude SAILING. Cette étude a montré une supériorité du DTG au raltegravir (RAL) chez des patients en échecs de traitement antérieurs mais naïfs d’inhibiteurs d’intégrase. Il y a eu 21 échecs dans le bras DTG et 43 dans le bras RAL (pour 360 patients dans chaque bras).  L’orateur s’est ici intéressé aux facteurs associés à cette différence et à l’émergence de résistance aux inhibiteurs d’intégrase : en présence de résistances primaires au DRV/r notamment, il y a moins d’échecs avec le DTG qu’avec le RAL ; il n’y a pas d’échec dans le bras DTG chez les patients ayant une 184V et recevant 3TC ou FTC, contre 4 dans le bras RAL. Pour les TAMs, la différence est également en faveur du DTG (10 vs 17 échecs).
Il n’y a pas eu d’émergence de résistance au DTG, y compris en cas d’association à des ARV pour lesquels il existait déjà une résistance, mais le nombre de sujet étudié reste très faible, et il faut rester très attentif à l’utilisation des Inhibiteurs d’intégrase en cas d’échecs antérieur et de régime « non-optimal », même si l’impression globale est que le DTG est plus robuste que le RAL.

Mark BOYD, Australie, a présenté les résultats de l’essai randomisé « second-line », comparant LPV/r + 2-3 NRTI versus LPV/r plus RAL dans les échecs de première ligne de régimes comportant 2 INTI et 1 INNTI. L’observance était évaluée par une interrogation téléphonique semi quantitative à S4 et S48 (au cours des 7 derniers jours, avez vous pris tous les ARV, presque tout, a moitié, très rarement ou pas du tout).
541 adultes ont été randomisés (1:1), stratifié par site et CV > 100 000 cop/mL ; l’analyse primaire a été programmée à S48 et finale à S96.
La CV médiane était de 4.2/4.3 log, près de 50% des patients étaient au stade SIDA. Près de 50% des patients étaient de type asiatique (moins de 10% de caucasiens).
Le GSS était moins bon dans le bras RAL que dans le bras INNTI.
En analyse multivariée, la « race » (car l’orateur parlait alternativement de « noirs » et « d’africains ») est très prédictive de l’échec (pour un risque de base à 1 pour les asiatiques, le RR pour les hispaniques est à 3.13 et à 3.49 pour les africains ; sans surprise, la CV élevée à l’échev (RR 3.43 pour les CV > 100 000 cop/ml) et l’observance à S4 et S48 (RR 2.18 et 3.43) sont également prédictives de l’échec. Beaucoup plus paradoxalement le GSS élevé (donc le nombre de médicaments théoriquement efficaces dans le régime utilisé) n’est prédictif d’échec, voire inversement corrélé à celui-ci. L’orateur en conclut qu’il vaut mieux dépenser du pognon sur les questions sociales du fait des différences liées aux ethnies ou à la race) ou d’observance plutôt que sur les tests de résistance !!

SessionTUBS02 : accès au dépistage et au traitement de  l’hépatite C, session mixte « militante » et « médicale ». (Retrouvez les PowerPoint des présentations ICI)

Oliha Stefanyshyna, militante de la lutte contre les discriminations en Ukraine, vêtue d’un magnifique T-shirt « FUCK CORRUPTION », est intervenue pour montrer comment la communauté concernée été intervenue pour faire pression sur le gouvernement afin d’avoir enfin un accès au traitement de l’hépatite C, cette pathologie concernant 3 500 000 personnes dans son pays. Différentes manifestations ont été organisées : diffusion d’un compte de fée mettant en scène le VHC (méthode apparemment assez populaire en Ukraine), organisation d’un défilé de pseudo-condamnés à mort (représentant les patients infectés par le VHC n’ayant pas accès au traitement) devant le palais du gouvernement qui a eu un très fort retentissement dans la presse internationale. Cette campagne a eu un effet très positif avec pour la première fois l’allocation de ressource aux programmes de traitement contre le VHC. En 2014, plus de 7M d’€ ont été alloués aux traitement contre le VHC, et une négociation pour un accès au sofosbuvir à un coût réduit est en cours.

Serguey Golovin, International Treatment Preparedness coalition Eastern Europe and Central Asia, Russie, est parti du constat que les systèmes régionaux en place en Russie pouvait amener à de très grandes différences de cout d’une région à l’autre : une trithérapie avec Peg-IFN peut coûter de 8 000 à  16 000 $ pour 48 semaines de traitement en fonction de la province concernée, et qu’il était donc nécessaire d’envisager une réponse nationale qui n’existait pas jusqu’à une période très récente.
Les demandes actuelles des activistes sont donc une politique nationale de lutte contre le VHC et une réduction globale des coûts. L’état d’esprit en Russie fait que les personnes concernées considèrent les prix comme un « état de fait » et qu’à partir du moment où un prix est élevé, c’est qu’il y a de bonnes raisons derrière ! Le travail des militants est donc de déconstruire cet état de fait. Différentes actions sont donc mises en place : manifestations devant les bureaux des grandes compagnies pharmaceutiques pour faire baisser les prix ; choix d’un niveau à atteindre : les 2 000 $/traitement de sofosbuvir négociés par l’Egypte. La tendance actuelle, depuis 2 ans, est une diminution du prix pour la combinaison IFN-RBV, mais une grande marge de progrès est encore possible !

Le Pr.Gregory Dore, Australie a fait un très bref rappel épidémiologique de la situation de l’épidémie VHC dans le monde : le constat est qu’avec les armes actuelles, l’éradication de l’hépatite C (comme cela a été le cas pour la variole) n’était pas envisageable en l’absence de vaccin, mais que l’élimination était un objectif raisonnable.
La mise sous traitement efficace peut avoir un impact assez rapide sur le risque de transmission en fonction des conditions épidémiologiques locales, comme cela été montré dans une cohorte d’usagers de drogue d’Edimbourg, alors que les résultats seraient moins bons à Sydney et encore moins bon à Vancouver (Martin N, Hepatology 2013 ;58). On se retrouve donc dans la même situation que pour le VIH, les situations épidémiologiques locales sont très variées et peuvent donc faire varier de façon importante les résultats des interventions. L’orateur a rappelé que même les meilleurs en terme de lutte contre le VHC (France et Allemagne, si l’on combine pourcentage de personnes dépistées et pourcentage de traités parmi les dépistés) sont encore très loin de chiffres qui permettraient d’aller vers l’élimination… Il a par ailleurs souligné que dans beaucoup de pays l’épidémie était liée à l’usage de drogues IV et qu’il était illusoire de mettre en place des programmes d’élimination de l’hépatite C sans traitements de substitution à l’usage des opiacés or aujourd’hui, ces traitements ne sont disponibles que dans 35% des pays concernés…

La situation en Indonésie a été abordée par Edo Agustian : près de 100 000 injecteurs de drogue dans ce pays, et aucune statistiques officielles ou surveillance concernant l’hépatite C. Le bilan biologique et morphologique d’une hépatite C coûte largement plus (600 $) que deux mois de revenus moyens… ne parlons pas des coûts des traitements. Dans une étude de surveillance des sites de substitution, il s’avère que seulement 42% des personnes concernées sont informées sur l’existence des hépatites, et que très peu de sites proposent le dépistage. Un travail communautaire est en cours afin de favoriser l’accès aux nouveaux traitements du VHC : militer pour une licence obligatoire, former les centres de prise en charge, collaborer avec les chercheurs et le ministère, participer aux négociations sur les prix etc…

Isabelle Meyer-Andrieux, MSF, Suisse a montré que 70% des personnes vivant avec le VHC dans le monde vivent dans les pays à ressources intermédiaires (plutôt que ressources faibles), qui sont des pays pour lesquels les firmes pharmaceutiques font peu d’effort en terme de diminution de prix. De la même façon, les patients co-infectés vivent dans les pays à ressources limités ou très limités, c’est donc là qu’il faut axer les efforts de prise en charge et d’accès au traitement. Or dès le screening, on est confronté à des dilemmes de coût, puisque les tests les moins chers (1 à 4$/test) sont moins performants (de l’odre de 5 à 7% de sensibilité en moins) que l’Oraquick™, qui coûte beaucoup plus cher (14 $). Même pour MSF, avec une enveloppe financière donnée, faire le choix entre dépister moins et mieux ou beaucoup et (un peu) moins bien est difficile !
Quand MSF a mis en place un dépistage du VHC chez les personnes VIH+ suivies dans ses centres de prise en charge, la prévalence allait de 55% (Inde du nord Est) à 15%. Les groupes à risque étaient variables d’un pays ou d’une région à l’autre : prisonniers, usagers de drogues, travailleurs du sexe, migrants de l’extérieur ou de l’intérieur, transfusés…
Une fois la question du dépistage passée, il faut envisager les outils diagnostiques. Même si le mécanisme UNITAID favorise le développement de ses systèmes génériques, on est très loin d’une diffusion généralisée : le coût pour un package sérologie/génotype/charge virale est actuellement de 500 $ au Nigeria ! Il faut aujourd’hui que les procédés génériques de charge virale se développent de façon plus importante.
Douze semaines de sofosbuvir-riba devrait coûter au maximum 1 126 $ ce qui est le prix minimum négocié aujourd’hui en Egypte. Or d’autres pays à ressources intermédiaires sont encore dans des coûts près de 10 ou 30 fois plus élevés. Et les coûts pourraient être bien plus faibles : Andrew Hill, Université de Liverpool, UK, poster LBPE12, estime que le coût devrait s’échelonner entre 171 et 360 $ pour un traitement complet (en fonction de la combinaison utilisée, sans génotype, mais incluant dépistage et charge virale) en se basant sur le traitement de 5 millions de patients/an dans le monde.

Session TUAD01, Politique, règlementation et législation du VIH : plus sexy que vous pensez (Retrouvez les PowerPoint des présentations ICI)

Tout d’abord J. Sass, nous a présenté un rapport qui analyse les lois et les politiques affectant la prise en charge des jeunes concernant le VIH dans l'Asie et le Pacifique (32 pays). Ce rapport est issu de l’analyse de plus de 400 documents juridiques concernant les droits des mineurs et de la conduite de groupes de discussions avec de jeunes populations principales. Ce travail a été été entrepris en Indonésie, Myanmar et Philippines pour obtenir leurs points de vues et expériences d’accès à la prise en charge, y compris des conditions d'âge/mariage, les attitudes et les pratiques des personnes qui sont chargées de faire respecter la loi.
Il en ressort que règne un manque de cohérence juridiques/politique: au moins 7 pays limitent l’accès à la prise en charge des mineurs,19 pays criminalisent les rapports entre les jeunes de même sexe, et tous criminalisent le travail de sexe en dessous de 18 ans l'utilisation de drogue, alors même que les jeunes à partir de 10 ans pour 14 pays sont considérés comme responsables pénalement. Cependant des avancées encourageantes se développent : 4 pays ont établi des principes pour permettre « aux mineurs mûrs » de consentir indépendamment à une prise en charge, 8 ont établi les dispositions juridiques augmentant l’accès à des mineurs aux essais concernant le VIH, 2 ont des lois de protection de l'enfance qui établissent des droits légaux aux soins, et 7 ont des lois nationales qui définissent des droits pour accéder à la prise en charge.
En conclusion : les politiques progressent plus rapidement que des lois (au moins 10 pays ont des politiques favorisant l'accès de la jeunesse à la prise en charge du VIH).
Pour en savoir plus consulter le rapport ICI ainsi que la présentation Powerpoint

Ensuite S. Cameron de la fédération australienne des organismes de SIDA, Sydney, Australie, a poursuivi par un état des lieux de l’application du droit pénal aux cas de transmission du VIH. Les poursuites pénales pour l'exposition ou la transmission du VIH continuent à se produire dans les juridictions du monde entier sans respecter les conseils de l’ONUSIDA sur la fin de la pénalisation de la non-révélation, de l'exposition et de la transmission du VIH. Le fait de ne pas tenir compte des avancées de la science actuelle a eu comme conséquence des erreurs judiciaires et la perpétuation de la stigmatisation liée au VIH. Les avocats dans quelques pays ont développé des stratégies pour améliorer la considération de la connaissance médicale et de la preuve scientifique, toutefois ces efforts n'ont pas été assemblés oo n'ont pas été comparés, ayant pour résultat la compréhension limitée des meilleures manières de progresser. Malgré cela, des expériences ont permis de concevoir des mécanismes divers pour améliorer l'utilisation des preuves scientifiques et médicales abordant des questions de risque et de transmission du VIH comprenant : soutien pour le développement des déclarations de consensus des médecins scientifiques et experts en risque de transmission (par exemple la Suisse et la Suède) ; travail avec des procureurs pour développer les directives d'action judiciaire qui prennent en compte des preuves scientifiques et médicales (par exemple l'Angleterre , le Pays de Galles et l'Ecosse) ; la publication d’articles sur le sujet par les médecins, scientifiques et experts dans les revues médicales mais également la presse grand public (par exemple Australie) ; s'engager comme intervenant sur des cas spécifiques (par exemple Canada) ou le soutien en appel (par exemple les Etats-Unis) ; et production et distribution de documents sur des questions de la science, par exemple les limitations de l'analyse phylogénétique (par exemple Royaume-Uni).
Conclusions: afin de réduire le clivage entre les preuves de santé publique autour du VIH et ce qui se produit dans les cours et le système judiciaire, il est nécessaire d’informer sur les avancées scientifiques à chaque stade/étape de la procédure de poursuites judiciaires : enquête (police), préparation de cas (procureurs/avocats de la défense), procès et verdict.
En savoir plus : http://clhe.ca/advocacy-timeline

Oluwole Fajemisina présenté des résultats d'une étude au Nigéria sur l'impact des lois qui visent à réduire les discriminations des personnes vivants avec le VIH. Cette étude a pour objectif d’examiner l'efficacité de telles lois. Quatre états au Nigéria qui ont des lois d'anti-discrimination ont été comparés à d’autres états contigus qui n'ont aucune loi de ce type. Les données épidémiologiques sur VIH/SIDA national entre 2007 et 2012 a été employées. Résultats : en 2007, il n'y avait aucune différence significative dans le niveau des discriminations entre les états ayant des lois et les autres. En 2012, il y avait une différence significative aux niveaux des attitudes de discrimination : 67,6% dans les états sans lois contre 44.4% lorsqu’une loi avait été mise en place.
Conclusions : la  stigmatisation a diminué au Nigéria, et ce ci est davantage prononcé dans les états avec des lois d'anti-discrimination. Le passage de telles lois devrait être favorisé.
Pour en savoir plus, voir la présentation Powerpoint

Michael Mulimansenga Chanda (Zambie),quant à lui nous a démontré comment aller vers une abrogation d’une loi désuète comme le lévirat en utilisant une étude de faisabilité comme outil de recommandation. En effet, « l’héritage de veuve, ou lévirat» permet à des hommes d’épouser les veuves leur frère décédé. Cette coutume peut entrainer des troubles psychologiques chez la veuve et ses enfants, particulièrement si elle est contrainte dans le mariage, et expose tous les participants au risque d'infection par le VIH. Cette étude qualitative a été entreprise dans 18 secteurs sélectionnés pour rassembler des vues des chefs traditionnels et leurs sujets, chefs de la jeunesse et de société civile et fonctionnaires de gouvernement concernant les avantages et les dangers de cette loi. Les veuves concernées ont rapporté que cela réduisait leur position sociale et les mettant au risque significatif de violence basées sur le genre, et que le processus de l'héritage est dégradant et humiliant. Conclusions/prochaines étapes : Évidemment, il y a large consensus vers abroger cette loi, et l'utilisation de l'étude de faisabilité a effectivement démontré l'ampleur de l'appui de différents secteurs de la société, y compris les chefs traditionnels. Un rapport des résultats sera soumis au Ministre de la Justice pour amorcer un mouvement parlementaire pour aller ners l’abrogation.
Retrouvez ici la présentation Powerpoint

Kajal Bhardwaj a conclu en deux parties. D’une part par un retour historique concernant la manière dont les produits génériques ont transformé l'accessibilité aux ARV, et comment la mobilisation civile a permis de faire plier différents gouvernement (Inde, Pakistan,…). Dans un second temps elle a tenu à avertir de la menace croissante concernant l'accès universel aux traitements génériques abordables qu’engendre la politique commerciale de l’Union Européenne et les accords de libre échange. Concernant les traitements de troisième ligne, les brevet sont de plus en plus protégés et les médicaments de fait beaucoup plus cher. Bhardwaj a souligné les diverses stratégies qui empêchent l'utilisation de la flexibilité dans des accords commerciaux par les pays à faible revenu : droits de propriété intellectuelle, accords de libre-échange qui incluent des clauses restrictives telles que des brevets de durées prolongées, restriction des importations parallèles…Elle a noté le besoin de davantage de recherche scientifique sur l'impact des politiques commerciales sur l'accès aux traitements.

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