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Hôpital Henri Mondor

COREVIH île de France SUD

51 avenue Maréchal de Lattre De Tassigny
94010 Creteil Cedex

Téléphone : 01.49.81.45.54

Congrès international AIDS 2014 (4ème jour)

Session plénière - Mercredi 23 juillet 2014 - (Retrouvez le webcast de la session et les PowerPoint ICI)

aids2014Khuat Thi Hai Oanh, du center for supporting commmunity developpemnt inittiative, Viet Nam, est revenu sur la position très répressive du Viet Nam dans les années 2000, dont les campagnes de sensibilisation amalgamaient drogue/sida/répression, sans aucune question autour de la prise en charge. Dans certain villages, les « enterrements aux fleurs blanches » (ceux réservés aux personnes non mariées, donc très jeunes) étaient devenu majoritaire. C’est à travers un tutorat australien que l’oratrice a appris que l’arme fatale contre le VIH était la réduction de risque, et qu’un support légal à ces politiques était crucial, car in fine les lois sont faites par les Hommes et peuvent être changées par les Hommes.

A l’époque la réduction de risque était illégale au Viet Nam, ce n’est qu’en 2003-2004 que les premiers programmes, soutenus par les organismes internationaux, ont vu le jour, mais avec des progrès initialement timides (100 000 seringues par an… pour 200 000 injecteurs). C’est en 2005 que sont apparues les premières lois allant vers la réduction de risque, et c’est qu’à la fin des années 2000 que les traitements de substitution ont été légalisés, et l’utilisation de droge a été décriminalisée en 2009. La constitution a été modifiée et l’obligation légale de traitement des toxicomanes a été abrogé. En 2013, il est nécessaire de disposer d’un jugement d’une cour pour envoyer une personne en centre de désintoxication obligatoire, et l’un des projet du Viet Nam est de passer de 65% (chiffre d’aujourd’hui) à 6% de personnes sous contrainte légale dans les centres de substitution d’ici 2020.
Encore beaucoup de pays aujourd’hui, à l’instar de la Russie, n’ont pas de politiques de réduction de risque chez les usagers de drogues. Enfin, le VIH n’est pas le seul risque :  l’overdose est également un risque majeur, que l’OMS essai actuellement de contrer avec des programme d’accès à la naloxone ; l’hépatite C est un problème majeur, est l’oratrice a souligné qu’en 2014, ce n’est pas l’hépatite C qui tue les usagers de drogue mais le prix des médicaments… ; la tuberculose est l’une des causes importante de mortalités chez les usagers de drogue, même chez ceux qui ne sont pas infectés par le VIH.La tuberculose est à la fois plus fréquente et plus grave chez les usagers de drogues.
La substitution peut parfois être contre-productive, et les bonnes intentions ne vont pas forcément avec de bonnes politiques de santé publique : l’ONU a engagé les pays membres à fermer les centres de réhabilitation obligatoire et à passer à des systèmes basés sur les besoins de la population et le volontariat.
En conclusion, l’oratrice a conclu que les usagers de drogues devaient être placés au centre des processus politique de réduction de risque et de prise en charge, et que le renforcement des communautés concernées était une étape essentielle à la mise de place de politiques efficaces, d’autant plus que les pays de revenus intermédiaires voient régulièrement les financements internationaux diminués. On entend souvent qu’il n’y a pas assez d’argent pour la réduction des risques, mais des milliards sont dépensés dans la lutte contre le trafic de drogue alors que de nombreuses études montrent l’inefficacité de cette politique !
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Diane Havlir, San Francisco, a abordé la question de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH et essayé de mettre en évidence les mécanismes qui font que la TB reste un problème majeur aujourd’hui. La tuberculose a augmenter d’un facteur 10 à 20 dans certaines régions d’Afrique Australe avec l’arrivée du VIH, sans que l’on ne prenne au départ la mesure de l’ampleur du phénomène. La mise en place des ARV a permis une diminution de 65% de la TB chez les personnes VIH, l’adjonction de l’INH permet de réduire le risque de 35% supplémentaire dans les zones de haute transmission. De nouveaux outils se mettent en place : système GeneXpert pour le diagnostic et la recherche de résistance ; test urinaire chez les personnes très immunodéprimées et porteuses de tuberculoses disséminées. On sait depuis les publications de 2012-2013 (CAMELIA, SAPIT…) quel est le bon enchainement entre traitement anti-TB et traitement ARV. Le passage au seuil de 500 CD4 pour débuter le traitement ARV est également un excellent moyen de lutter contre la tuberculose. Dans un certain nombre de pauys, nous sommes proches de l’élimination des décès liés à la TB chez les personnes VIH : Cambodge, Chine, Russie, Indonésie, Viet Nam, Thaïlande. D’autres en sont très loin : Afrique du Sud (88 000 décès en 2012), Mozambique, Inde, Nigeria ont tous plus de 40 000 morts/an de TB chez les VIH.
Alors qu’aujourd’hui en Afrique plus de 70% des TB ont un test VIH, nous ne sommes qu’à 40% à l’échelle mondiale. L’initiation précoce du traitement ARV après celui de la TB est mal tracée, et on ne sait en général pas si la recommandation de débuter à S2 en cas de déficit immunitaire est respectée.
Il n’y a pas de « bon modèle unique » de lutte contre la TB pour les personnes VIH, mais une étape est certainement une intégration des services TB/VIH, qui sont actuellement le plus souvent séparés. Il faut également arriver à améliorer l’utilisation du GeneXpert, qui doit pouvoir être utilisé par les infirmière, directement au niveau des centres de prise en charge ; on doit pouvoir augmenter le nombre de patients mis sous INH comme cela a été fait au Brésil (Durovni, Lancet infect dis 2013) ; augmenter le nombre de dépistage VIH des personnes diagnositiquées avec une TB, notamment dans les zones où il est faible, comme l’Inde, qui a débiuté un programme très efficace là où la TB était la plus fréquente (Sud) et maintenant généraisle à l’ensemble du pays. Enfin, les enfants sont souvent laissés de côtés dans le domaine de la TB, et il est nécessaire de prévenir la TB chez tous les enfants. Les mineurs de fond sont également extrêmement exposés à la TB, et il est nécessire de disposer de programmes spécifiques dans cette population, où le nombre de TB, mais également lla prévalence de la résistance est deux fois plus élevée que dans la population générale. Des programmes des industriels de la mine sont en cours à Maputo, visant à traiter tous les mineurs VIH+ et à leur proposer une prévention continue par l’INH en cas de risque.
Les prisonniers sont une population particulièrement exposées, et des programmes spécifiques doivent leur être dédiés.
Enfin, il est important de faire des progrès en terme de « lutte contre le réservoir » de TB : actuellement, 1/3 de la population mondiale est porteuse de souches de TB et le VIH et le vieillissement sont des facteurs de risque de réactivation…
Les investissements financiers dans la recherche de traitement anti-tuberculose ont paradoxalement beaucoup diminués au cours des toutes dernières années, et même s’il y a plusieurs médicaments potentiels dans le pipe-line, les avancées sont lentes…
L’OMS a des objectifs d’élimination de la tuberculose en 2035, et tout nouveau cas de tuberculose doit être considéré comme un échec de santé publique.
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Nakato Daisy Namakula, prostituée ougandaise, séropositive, association WONETHA, n’en revenait pas quand elle a reçu le mail lui demandant de venir parler des travailleurs du sexe en séance plénière… A Kampala, il y a au moins 25 000 travailleurs du sexe, et l’enquête épidémiologique de 2011 retrouvait une séroprévalence du VIH de 35%. Les lois Ougandaises sont particulièrement répressives, criminalisant le risque de transmission à un assez haut niveau, avec une obligation de déclaration de son statut VIH aux partenaires.
A l’époque où elle est tombée malade, il lui a été dit qu’il était nécessaire de prendre un traitement, mais l’absence de traitement disponible (2007) nécessitait également d’attendre qu’une personne meure ou qu’un traitement soit arrêté pour non observance pour qu’elle puisse débuté. Elle a été rappelée quelques semaines plus tard est débuter un traitement, sachant que cela était lié au décès d’une autre personne… Elle a ainsi constaté que les messages dominant n’étaient pas adapté aux séropositifs (comment être fidèle quand on a 10 clients par nuit ?) et s’est décidé à former une association de soutien avec deux collègues également concernées : messages adaptés, importance pour les prostitués de connaitre leur propre statut VIH, importance des rapports sexuels protégés et accès aux préservatifs, approche et sensibilisation des organisation féministes, des avocats, des hôpitaux, les travailleurs de santé. L’association est également très réaliste sur la question des finances : elle engage les prostituées à investir dans des petits commerces et avoir des ressources « extra-sexe » afin de pouvoir résister aux demandes des clients proposant de payer cher pour avoir des relations sexuelles non protégées, et pour pouvoir envisager de disposer de revenu en cas de maladies ou pour la « retraite » ! Elle engage les prostituées à retourner à l’école. S’étant retrouvée elle-même en situation de grand stress la première fois qu’on lui a demandé de parler anglais, alors qu’elle avait arrêté sa scolarité en primaire, elle est retourné à l’école, puis à l’université après avoir pratiqué l’anglais de façon intensive.
« Rien sur nous, sans nous » est le message principal, mais les travailleurs du sexe sont toujours laissés en arrière : le travail du sexe reste illégal et cela reste un problème majeur à travers le monde : le travail du sexe doit être décriminalisé ; l’un des problèmes est que des programmes de santé qui violent les droits restent financés, et l’oratrice explique qu’elle ne se voit pas derrière une machine à coudre, et que surtout, derrière une machine à coudre elle serait beaucoup moins efficace dans la lutte contre le VIH ! Les travailleurs du sexe demandent à être consulté AVANT la mise en place de recherches cliniques concernant les prostituées, afin de participer à l’élaboration et pour ne pas s’apercevoir que la recherche est irréalisable chez les prostituées
Le travail du sexe doit être décriminalisé, car c‘est la criminalisation qui fait que les travailleurs du sexe restent en arrière.
Le second message est « Arrétez de financer des machines à coudre pour les prostituées : les travailleurs du sexe ne sont pas le problème mais font partie de la solution ».
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La question de la prise de risque et des problèmes sanitaires chez les populations « indigènes » a été abordé par le Dr J. Ward, lui même d’origine aborigène. Cette question du VIH dans les populations indigène a bien été abordé par les équipes canadiennes 178/100 000 au Canada, 30/100 000 en Australie, 21/100 000 aux USA… Il y a relativement peu d’études… il y a 4 fois plus de décès du sida chez les inuits du Groenland qu’en Europe…
Les caractéristiques générales des populations indigènes VIH + : peu de MSM, beaucoup de femmes, des jeunes, des personnes se dépistant tardivement et beaucoup d’injecteurs de drogues.Les premieers habitant d’Australie reprénsent et 3% des australiens, c’est la plus ancienne culture continue du onde, leur statut sanitaire est moins bon que celui des autres australierns, laprévalence du VIH est connue de puis 1992, stable au cours des années en dehors des dernières années ou une augmentation est constatée, essentiellement chez les hommes. Les MSM représentent 50% des contaminations chez les aborigènes et 76% chez les non-aborigènes australiens.
Les axes de travail : Réduction des risques d’IST (la prévalence des IST est très élevée et stable dans cette population), des risques liés à l’usage de drogues (l’hépatite C est en pleine expansion chez les aborigènes alors qu’elle diminue chez les non-aborigènes), chez les MSM (les aborigènes sont plus à risque d’injections de drogue associé, mais moins à risque concernant les rapports en groupes après utilisation de produits visant à renforcer les performances sexuelles) , ainsi que les risques liées aux migrations réciproques entre les territoires du Nord (Torres Islands) et la Papouasie où les séroprévalence sont très élevées. En terme de droit, la déclaration des droits des populations indigènes des nations-unies (2007) est un support important. Malgré tout, dans les OMD, les populations indigènes ne sont mentionnées qu’au chapitre des risques liés à la déforestation…

Session WEPDBO1 – posters discutés : lutter avec les stratégies de renforcement de l’observance pour aller vers le succès (Télécharger les posters et les powerPoint ICI)

Deux interventions concernaient la question de l’observance chez les enfants, et notamment la façon de l’évaluer. Il en ressort que les personnes qui sont supposées donner les traitements aux enfants (care-givers) sous-estiment de façon importante l’observance réelle des enfants, notamment quand ils sont plus grands, qu’ils y a plus de personnes qui interviennent dans leurs soins ou que leur traitement est plus complexe. Dans une étude kenyane, il y a une claire corrélation entre augmentation des CD4 et observance.
D’une étude de cohorte canadienne - présentations par l’orateur sans diapos (ordinateur en panne) et sans notes (pour la même raison), il ressort que les régimes en un seul comprimé par jour n’amènent pas de succès supplémentaire par rapport à des traitements en plusieurs comprimés, mais que ce succès était très lié à la toxicité/tolérance des traitements.
Consulter les résumés des 4 posters (et les posters, non encore en ligne au moment de cette chronique) ICI.

Session WEAC01 – oral abstracts: « Maximaliser les effets préventifs des traitements : des points de vue évolutifs » (voir le Webcast et télécharger les présentations ICI)

B. R. Bavinton, Australie, s’est intéressé aux couples d’hommes séro-différents, en présentant en introduction les résultats de l’étude HPTN052 (qui concerné uniquement des couples hétérosexuels)  et Partners. La question posée téait de savoir si le fait que le partenaire soit traité allait diminuer l’utilisation du préservatf. Il s’agit d’une étude de cohorte prospective en Australie (14 sites), Brésil (1) et Thaïlande (1). Les partenaires complétés un questionnaire en ligne à chaque visite.
Les résultats de l’étude OppositeAttract présentés, intermédiaires, ne concernent que les sites australiens. 124 couples couples ont été inclus et 108 on eu au moins une visite de suivi ; la moyenne entre deux visoyesest de 105 jours, cette étude inclus 129 couples/années.
33% des patients sont dans une relarion de moins de 12 mois, 34% de plus de 5 ans. 70% des couples vivaient ensemble, 48.8 % des partenaires séro-négatifs avaient des relations sexuelles en dehors du coupe.
A l’inclusion, 89.5% des partenaires + prenaient un traitement, 10% des patients avaient une CV > 400 cop/l (75.8% indétectables).
La perception de la CV négative du partenaire + par le partenaire – était bonne.
Le taux de rapport anaux non protégés à l’inclusion était important, proche de 70% des couples.
Les partenaires négatifs étaient 4x plus enclins à avoir des rapports non protégés à l’inclusion quand la CV du partenaire séropositif était perçue comme indétectable, et cet effet persiste dans le temps (sous réserve du fait qu’il s’agit d’une analyse intermédiaire sur une période courte).

L’étude HPTN 071 (popART) a été présentée par Virginia Bound, Zambie. La question essentielle de l’étude était de connaître les connaissances et l’avis de la communauté sur les nouvelles recommandations de l’OMS en terme de prévention (circoncision, traitement comme prévention etc…), ou d’efficacité des traitements antirétroviraux en terme de prévention, en Zambie et en Afrique du Sud, avec une approche essentiellement sociologique. Il y a eu 97 groupes formés, interrogés et analysés (757 participants, dont 454 femmes).
A la question « quels sont les moyens de prévention du VIH », les réponses ont été diverses d’un pays à l’autre (avec un socle commun aux deux pays), avec quelque surprises : en Afrique du Sud, la circoncision n’a jamais été citée comme un moyen de prévention. Les traitements étaient rarement cités comme des moyens de prévention (en dehors de la PTME). Le terme de PTME était très utilisé par les groupes, alors que les termes TasP ou PreP n ‘étaient pas cités.
Le terme de prévention était essentiellement relié dans l’esprit des interviewés à la prévention des IO chez les personnes HIV+ ou sur le renforcement de l’immunité.
Dans la plupart des groupes, la responsabilité de la diffusion du VIH était rejetée sur les seuls séropositifs. Ceci met en lumière que le TasP est à risque de redessiner ou de renforcer une frontière entre « eux » (les séropositifs) et « nous » (les séronégatifs) et aggraver la stigmatisation, la responsabilité de la prévention allant bien sûr au delà de ceux qui sont infectés par le VIH.

Caitlin Kennedy, USA, a essayé de répondre à la question du lien qu’il pouvait y avoir entre utilisation du préservatif et des traitements ARV dans les pays à revenus faibles et intermédiaires à travers une méta-analyse des données de la littérature. Il y avait 6 646 citations, dont 37 répondaient aux critères.
Dans toutes les études, le fait d’être sous ARV était positivement lié à l’utilisation des préservatifs que ce soit en général ou au cours du dernier rapport. L’effet le plus important était vu avec des partenaires séro- ou de statut inconnu et chez les épouses. De nouveaux articles ont été écrits depuis 2013, portant la base à 50 et une nouvelle analyse va être réalisée en 2014.
La plupart des études analysées datent de moins de 5 ans, même si de rares études remontent à la fin des années 1990 (ou la perception de l’efficacité des traitements n’était pas du tout ce qu’elle est aujourd’hui).

Les résultats de l’étude ANRS 12249 – TasP cluster-randomised trial ont été présentés par Collins Iwuji, Afrique du Sud. Il s’agit de savoir si le concept du « Test-and-Treat » (traiter tous les séropositifs dès la découverte de la séropositivité) est faisable en situation réelle, et ce qu’il amène en plus du « test and wait » (attendre l’apparition de signes cliniques ou des CD4 < à un seuil fixé par l’OMS). L’étude a été menée en deux phases. Dans un premier bras tous les participants étaient traités quels que soient les CD4, et au dessous de 350 CD4/mm3 pour le bras contrôle.
L’étude a eu lieu dans une zone limitée du Kwazulu-Natal proche de Durban, où la prévalence globale est de 24%. Certains clusters ont été inclus en 2012, d’autres en 2013 et enfin les derniers seront inclus en 2014. Les populations à tester sont identifiées par un système de cartographie GPS (qui compte chaque maison sur une parcelle donnée…), une visite à domicile était réalisée pour mettre en place un dépistage à domicile. Ceux qui était positifs étaient référés aux cliniques de prise en charge, ceux qui étaient négatifs étaient retestés au bout de 6 mois.
Résultats : 12 910 personnes enregistrées, 10 006 ont pu être contactées : 23.2% étaient séropositifs à le première visite (15 % se  disant déjà séropositifs connus, 8,1% de nouvelles découvertes). L’acceptabilité de l’étude a été très bonne avec plus de 95% des foyers interrogés répondant positivement. La couverture ARV au moment de la référence était de 39.7%. Dans les clusters « intervention »,  79% des patients naifs de traitement ont initié les ARV dans les suites du test, contre 39% seulement dans le bras contrôle. Près de 70% des patients étaient intégrés dans le système de soins dans les six mois ayant suivis la première visite. Ces résultats suggèrent que l’option Test-and-Treat sur un modèle de dépistage à domicile est faisable et amène les patients précocement dans le système de soins, même s’il faut parfois un peu de temps pour que les patients testés positifs arrivent aux cliniques de prise en charge. L’analyse complète de l’ensemble des clusters sera disponible en mi-2016 (NDR : pour la conférence de Durban !)
L’ANRS a diffusé un communiqué de presse le 23 juillet concernant cet essai, que l’on peut trouver ICI

Sessions WEAB01 – oral abstracts : Co-morbidités et co-infections à travers le monde (Retrouvez les présentations PowerPoint ICI)

La question des infections HPV a été abordée par Veronica Rainone, Milan, Italie, sous l’angle de l’efficacité de la vaccination. L’étude NCT01512784 sur le Gardasil™ porte sur 47 personnes VIH+ (adolescents et jeunes adultes) et 47 contrôles séronégatifs, vaccinées avec 3 doses. L’immunogénicité était mesuré par les titres d’ac. spécifiques, l’immunité cellulaire induite étaient également contrôlée. Il n’y a pas eu de différence significative entre le groupe VIH et non-VIH, tant sur la production d’anticorps que pour la mesure des marqueurs d’activation de l’immunité cellulaire, ou sur la réponse cytokine CD8+. La plupart des patients VIH+ sont restés avec une CV<37 cop/mL et les CD4 ont augmenté de façon modérés pendant la période d’étude. La tolérance globale a été bonne. Ces résultats vont dans le sens d’une non-modification des recommandations de population générale pour les jeunes patient(e)s infectés par le VIH, que l’on doit inciter à se faire vacciner, en particulier les adolescents…
Le cancer du canal anal est un problème important dans le cadre de la pathologie VIH, et les chercheurs australiens ne manquent pas d’humour : ils ont utilisé l’acronyme SPANC pour leur cohorte de prévention du cancer du canal anal (spank signifie « fessée » en anglais). L’étude a été réalisée en Australie (Andrew Grulich), chez des homosexuels masculins VIH+ comparés aux VIH-, avec 5 visites sur 3 ans, Une recherche d’HPV, cytologie et histologie en anuscopie haute résolution étaient réalisées.
En juin 2014, 450 MSM avaient été inclus (un peu moins de 200 VIH+).
Résultats : au cours de l’étude, la présence de lésions de haut-grade est importante :  46% chez les patients VIH+ et 34% chez ceux qui sont VIH-. L’acquisition de lésions de haut-grade en cours d’étude est importante, avec une incidence de 16%. La présence d’HPV est très prédictive de l’apparition de lésions cytologiques ou histologiques à la visite suivante. 112 hommes avaient une maladie de haut grade à l’inclusion, et celle-ci a disparu spontanément dans 42% des cas. Le facteur protecteur est l’absence d’HPV16 ou l’absence compète d’HPV reliés aux cancers.

Les données de la Cohorte D:A:D (49 717 patients) ont été étudiés afin de connaître l’évolution de l’indice de masse coporelle (IMC) après l’introduction du traitement ARV ainsi que les maladies cardio-vasculaires (Amit Achhra, Australie).
Chez les patients avec un IMC <18.5, l’augmentation de l’IMC est importante (+2.55 à 5 ans), mais l’IMC augmente dans toutes les catégories de poids en dehors de ceux qui ont déjà un IMC > 30 au début de l’étude. Concernant les patients ayant un IMC normal à l’inclusion, l’incidence des maladie cardiovasculaires augmente pour chaque point d(IMC, alors que ceux qui étaient en sous poids on plutôt un bénéfice. Pour le diabète, le gain en IMC est corrélé à l’apparition de diabète quel que soit le poids de départ (IMC faible, normal ou patients obèses). En excluant les usagers de drogues, qui ont d’autres facteurs spécifiques de risque CV, les résultats sont encore plus significatifs.
L’orateur souligne que ces résultats doivent être pris avec précautions et que d’autres études, avec des méthodologies différentes ou sur d’autres cohortes, sont nécessaires pour valider ces résultats.

La bronchite chronique obstructive (BPCO) est la troisième cause de décès dans le monde en 2010, le VIH/Sida n’arrivant qu’en 6ème position… On sait que le facteur de risque essentiel est le tabac, mais le VIH est aussi un facteur de risque, sans que l’on en connaisse bien les mécanismes. Dans les pays à ressources limitées, l’exposition aux fumées des foyers culinaires et à d’autres formes de pollution domestique ont également était évoqué. La prévalence varie de 3 à 23%. L’objectif de l’étude présentée par Ken Kunisaki, USA, dans le cadre d’une sous étude de START, était d’évaluer la prévalence en multicentrique et multinationale (80 sites dans 20 pays différents). Une spirométrie sous bronchodilatateur était réalisée pour évaluer la prévalence.
1026 patients ayant des CD4 > 500 et jamais traités ont été analysés, dont 30% de femmes, 28,2% étaient fumeur mais avec de très grande variation d’un pays à l’autre (80% de « jamais fumeur » sur les sites africains).
La prévalence globale de la BPCO était de 6.8%, 11.8% chez les fumeurs actuels, et 9.2% chez les plus de 44 ans (fumeurs ou non).
L’âge et le nombre de paquets-années étaient les facteurs les plus influents, mais également la région (en multivariée, donc indépendamment du tabac). Le fait que l’incidence augmente avec l’âge doit inciter les personnes en charges des patients VIH+ à se former au dépistage et à la prise en charge de la BPCO.

Les résultats concernant les cancers dans la cohorte IeDEA d’afrique de l’Ouest ont été présenté par Antoine Chéert, France. L’objectif était d’étudier l’association de certains cancers chez les patients VIH+ en Côtes d’Ivoire, Benin, Nigeria et Togo.
Sur une période de 12 mois, tous les patients venant pour cancer dans les unités de prise en charge concernées ont été dépistés de façon systématique.
Résultats : 1644 patients ont été inclus, dont 183 séropositifs : plus de femmes, plus jeunes, avec plus de partenaires sexuels.
Chez les patients VIH négatifs, les cancers du sein, du col et de la prostate sont les plus fréquents, alors que chez les VIH+, ce sont des cancers définissant le sida : HPV, LMNH et sarcome de Kaposi… les cancers de la peau sont également particulièrement fréquents, ainsi que les cancers anaux, de la vulve et du vagin étaient fortement associés au VIH (x17).
Il est particulièrement marquant qu’une très grande partie des cancers chez les patients VIH+ sont liés à l’HPV (sphére génitale, col…), où des stratégies de prévention sont pourtant parfaitement possibles (dépistage du cancer du col, vaccination HPV…).

Theodoros Kelesidis, USA a présenté les résultats de l’étude ACTG 5260 qui visait à comparer l’effet pro-inflammatoire ou d’activation immune de trois association d’ARV : DRV/r, ATV/r et Raltégravir, toujours en association avec le TDF/FTC. L’hypothèse de base était que le RAl ferait mieux que les IP, et que parmi les IP, l’ATV/r ferait mieux que le DRV/r.
328 patients ont été inclus dans l’essai princeps, un peu moins (ATV/r : 68, RAL : 82, DRV/r 82) dans la sous-étude des marqueurs inflammatoire (hs-CRP, IL-6, D-Dimer, sCD14, sCD163, sIL-2, %CD38+HLADR des CD8+ etc…). les variations dans le temps ont été analysées.
Les marqueus de l’inflattion (hs-CRP, D-Dimer etc…) ont plutôt tendance à baisser dans les 96 semaines suivant l’introduction du traitement, avec des différences d’un traitement à l’autre pour un marqueur donné, sans que l’on arrive à distinguer un profil particulier. Le RAL ne paraît pas avoir un meilleur profil que les deux antiprotéases si l’on analyse l’ensemble des données.

Session WEAD02 : Vivre mieux, vivre plus longtemps et plus fortes : femmes vivant avec le VIH.

Lors de cette session il nous a été présenté les différentes problématiques des femmes vivant avec le VIH dans différentes régions du monde (Retrouvez les résumés et les PowerPoint des présentations ICI)

Le Dr A. Martin-Onraet, Mexique, nous a expliqué que l'épidémie VIH à Mexico était surtout concentrée chez les HSH, et que les femmes n’étaient dépistées que tardivement ou lors de la grossesse, alors qu’elles représentent 20% des séropositifs mexicains.
Une étude a été réalisée chez des femmes diagnostiquées entre 2009 et 2013, dans 3 centres différents : elle a porté sur les caractéristiques socio-démographiques et cliniques de ces femmes, la méthode diagnostique et les facteurs spécifiques de vulnérabilité.
Elle démontre que ces femmes étaient vulnérables car plus à risque de subir des violences sexuelles et physiques, d'un niveau d'éducation scolaire bas, ayant des grossesses précoces, de bas revenus et contaminées par leur partenaire régulier.Elles sont dépistées tardivement, sauf lors d'une grossesse. La plupart des femmes (73%) sont diagnostiquées à cause de la découverte de l'infection du partenaire ou de l'enfant ou lorsqu'elles sont symptomatiques.
Il a été mis en évidence que plusieurs opportunités de diagnostic ont été manquées lors d'un examen médical ou prénatal.
Le diagnostic tardif chez les femmes semble être le résultats d'un système de santé déficient et d'un manque de perception venant soit des soignants soit des femmes elles-mêmes dans un contexte de vulnérabilité et d’absence de politique de dépistage pour les femmes non enceintes.
Une stratégie pour un dépistage plus précoce à besoin d'être réévaluée surtout dans les zones géographiques où l’épidémie est concentrée.

T. Kendall, de la coalition d’Amérique Latine en faveur des droits à la reproduction de femmes vivants avec le VIH,  a développé  ce sujet de la procréation par une analyse concernant l’information à la procréation et à la prévention des grossesses. L'objectif de cette analyse, issue de la conférence du Caire, était d'évaluer si les femmes séropositives dans d’Amérique Latine reçoivent l’information appropriée dans des services de prise en charge du VIH pour prendre des décisions au sujet de grossesse et de prévention de grossesse.
A partir d’un questionnaire sur l'accès à l'information et aux services de santé sexuelle et génésique, piloté et mis en application par des référents femmes vivant avec VIH et des membres du mouvement de santé des de femmes. Entre juillet 2012 et février 2013, 337 femmes vivant avec VIH du Salvador, le Honduras, le Mexique, et le Nicaragua ont répondu au questionnaire.
La conclusion est que les femmes vivant avec le VIH interviewées ne recevaient pas l'information nécessaire pour prendre des décisions afin d'exercer leurs droits à la procréation ou non. Ceci est laissé à l’appréciation des membres du personnel soignant qui fournissent des informations basées sur des jugements de valeur au lieu de partir du besoin des femmes. L'amélioration de l’accès à l’information de santé génésique dans le soin du VIH nécessite de favoriser la santé sexuelle.                                                

Le Dr T. Nemoto, USA, a étudié un groupe de transgenres H--->F à san Franscico, car elles sont le groupe le plus à risque d’infections sexuellement trasmissibles.
Il s’est intéressé aux facteurs sociaux et psychologiques liés à l'accès aux soins ainsi qu’aux comportements à risques liés au VIH.
Un total de  573 transgenres a été intérrogé, avec deux cohortes [332 Afros-américains, Latina, et Asiatique et habitants des îles du Pacifique recrutés à San Francisco ; 241 femmes de transsexuel (118 Caucasiennes à San Francisco et 123 Afros-américaines à Oakland)].
L’étude montre clairement que les transgenres femmes vivant avec le VIH n'ont pas un accès facile à l'information que cela soit vers un emploi, un logement ou une formation professionnelle. Elles  présentent des symptômes dépressifs.
Elles ont des comportements à risques avec leur partenaire principal car elles sont sous effets de l'alcool et de drogues. Les Afro-américaines sont plus susceptibles de prendre ces risques. De multiples analyses révèlent que l'ethnie (Afro-américaines), le plus jeune âge, l'exposition à la transphobie et les besoins de soutiens sociaux sont significativement et indépendamment corrélés avec les besoins d'information.

Parmi les présentations de cette session, celui de S. Croxford, du Centre pour la surveillance et le contrôle de maladie infectieuse, Londres, a été la plus interpellante. L’équipe en charge de l’étude a examiné la mortalité et les causes du décès parmi la cohorte nationale des femmes vivant avec le VIH au Royaume-Uni, diagnostiquée en 1997- 2010.
Les décès à la fin de 2010 ont été classés par catégories sida/non-Sida et par type de pathologies.
Résultats : Des 27.080 femmes diagnostiquées 1997-2010, 96% (25.816) ont acquis leur infection par le contact hétérosexuel et 2% (497) par l'utilisation de drogue. 1.361 (5,0%) étaient décédées à fin 2010. L'âge moyen du décès était de 39 ans. Le temps médian du diagnostic au décès était de 123 jours. Une cause définitive du décès était disponible pour 94% (1.274) ; 62% (795) des causes de décès liées au sida. Des 479 décès non-SIDA, la majorité était due à des « infections non SIDA » (149 ; 31%), suivi des maladies cardiovasculaires (MCV, 88 ; 18%), malignités non SIDA (81 ; 17%), accident ou suicide (24 ; 5,0%), affections hépatiques (23 ; 4,8%) et toxicomanie (16 ; 3,3%) ; 20% (98) sont décédées d'autres causes. Au cours de la dernière décennie, la proportion des décès de non-SIDA a augmenté de façon importante : 27%, (20/73) en 2000 à 50% (64/128) en 2010. En dépit d'une baisse du taux de mortalité annuel parmi des personnes vivant avec le VIH, le taux de mortalité parmi des femmes infectées par le VIH est resté 5 fois plus élevé que dans la population féminine générale en 2010 (6,8 contre 1.3/1 000).
A noter que 2/3 des femmes décédées sont d’origine africaines.
Le SIDA continue à expliquer un certain nombre de décès parmi les femmes diagnostiquées positives au VIH, accentuant l'importance du diagnostic et d’une prise en charge rapide. Cependant, une augmentation de la proportion des décès de non-SIDA au cours de la dernière décennie indique que les efforts pour réduire la mortalité devraient également se concentrer sur des co-morbidités, la gestion des affections hépatiques et les maladies cardiovasculaires, sans oublier la santé mentale.
(Ndr : il serait intéressant de comparer ces chiffres aux données de l’enquête française mortalité 2010)

En conclusion de cette session "femmes" : une large majorité de décès aurait pu être évitée. Les résultats les plus importants qu'il est nécessaire d'augmenter la qualité de l'information donnée aux femmes, augmenter les taux de dépistage en pratique générale et en milieux communautaires. Une meilleure surveillance des causes et des données de décès est cruciale afin de pouvoir mieux répondre à l'épidémie... (Ndr : et contrairement au titre la session l’état des lieux du vécu des femmes vivants avec le VIH n’est guère réjouissant. Cela permet de voir à quelle point montre système français même s’il n’est pas parfait, a depuis longtemps prise en compte les différents conditions d’une qualité de vie dans le parcours de soins).

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