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Hôpital Henri Mondor

COREVIH île de France SUD

51 avenue Maréchal de Lattre De Tassigny
94010 Creteil Cedex

Téléphone : 01.49.81.45.54

Congrès international AIDS 2014 (5ème jour)

Session plénière - Jeudi 24 juillet 2014 (retrouvez le webcast de la session et les PowerPoint ICI)

Un vaste panorama très didactique de la vaccination en général a été dressé par A. Lanzavecchia, Suisse, qui a commencé par rappeler que l’on ne savait pas tout ce que l’on devait à la vaccination, puisque par définition elle nous permettait d’être en bonne santé, et a rappelé l’éradication de la variole et la quasi-éradication de la poliomyélite.
L’utilisation d’anticorps neutralisant à large spectre reste l’approche prédominante aujourd’hui, mais il est probable que l’on n’arrivera pas par cette approche à inhiber 100% des clones de VIH. ON peut envisager de viser plusieurs épitopes, ou d’utiliser des vecteurs spécifiques pour améliorer l’immunogénicité.

L’utilisation de vecteurs est une solution pour majorer la durée d’action des vaccins : cette approche a été menée chez les singes et des essais sont en cours chez l’Homme.
De façon étonnante, des travaux publiés dans Nature en 2013 chez le singe ont montré que les ac. neutralisants à large spectre pouvait avoir un effet thérapeutique, en plus de leur effet préventif (Barouch, Nature 2013).
Y-a-t-il un rôle pour des Ac non-neutralisants ? : on peut montrer une certaine efficacité in vivo dans certains cas, mais le rôle de ces anticorps est probablement mineur dans nos capacités à produire un vaccin.
Quels sont les nouveaux outils allant au-delà des anticorps neutralisants ? De nombreuses technologies nouvelles sont en cours de développement (nano-particules, vaccins-ARN etc…) qui pourraient aider dans la découverte de nouveaux vaccins efficaces.
La stimulation des cellules T-mémoire effectrices pourraient être une piste, qui a été explorée dans des modèles animaux pour HSV et CMV (Hansell et al., Nature 2011, 2013 et Science 2013).
Enfin, les modèles animaux sont peu adaptés pour prévoir l’efficacité d’un vaccin chez l’Homme, il est important de développer des approches cliniques sophistiquées, avec des essais de petite taille mais bien construits afin de développer des premières preuves de concept. Des approches pour les virus de la grippe, VRS ou paramyxovirus sont en cours avec ces nouveaux concepts.
(Ndr : les synthèses sur les vaccins étant particulièrement difficiles à résumer à chaud, pour ceux qui souhaitent bien comprendre les enjeux de la vaccination contre le VIH aujourd’hui, ne pas hésiter à regarder les 20 minutes du Webcast correspondant, très clair et didactique)
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Les nouvelles technologies dans le domaine de la prévention ont été abordées par Kenneth Mayer, USA, qui a d’abord rappelé que l’on avait déjà énormément d’outils de lutte contre le VIH. Le débit très élevé de l’orateur et le caractère un peu brouillon des diapositives rendent le compte rendu de l’intervention un peu hasardeux : là aussi, ne pas hésiter à aller consulter le vidéocast.  Dans le domaine de la prévention, des outils sont en développement (circoncision de nouvelle génération (!), ARV à délivrance prolongée, films vaginaux ARV etc…) mais il faudra être prudent sur la question des coûts. Par ailleurs, la question de l’observance (comme dans l’essai Caprisa) est essentielle et peut faire varier de façon importante les résultats d’un essai, pour une efficacité « intrinsèque » équivalente.
La chimioprophylaxie peut probablement être améliorée par les dispositifs de délivrance.
La priorité des nouvelles technologies devrait être de répondre à la demande. Dans le domaine de la prévention, cette demande pourrait se résumer à :
- Bénéficier d’une prévention « à la demande » : gel de ténofovir, avec une amélioration de la qualité du gel qui n’était pas adaptée à la pénétration anale (Essai MTN017) ; nouvelles associations d’ARV (MIV-150, un nouveau INNTI), gel de maraviroc, gel combiné MVC-TDF. De nouveaux anneaux de microbicides sont en cours de développement, avec de nouveaux produits comme la dapivirine (essai IPM 027 et MTN-020).
- Avoir une efficacité prolongée ne requérant pas des applications ou prises trop rapprochées : des anneaux à libération prolongée (60 à 90 jours d’efficacité) avec de nouveaux ou d’anciens produits, auxquels on peut adjoindre une efficacité contraceptive sont en cours d’essai. Les nano-suspensions, avec la rilpivirine (essai HPTN 076) et le Cabotegravir (GSK744, essai HPTN 077) sont en étude de phase II. On pourrait en plus combiner le  Depo-provera pour une prévention combinée VIH et grossesse non désirée.
Des Ac monoclonaux pourraient être utilisés en prévention, les VRC01 sont isolés chez des patients non progresseurs à long terme et pourraient être utilisés en prophylaxie post exposition chez les enfants nés de mère non traitée (étude IMPAACT), ou pourraient être délivrés sous forme topique (films vaginaux) pour la prévention chez l’adulte. Le site AVAC recense tous les produits qui sont dans le pipe-line.
Les e-technologies ne doivent pas être utilisées uniquement pour trouver de nouveaux partenaires par GPS… Elles peuvent être utilisées pour monitorer l’adhésion à la PreP (sous forme de SMS). De nombreuses expériences sont en cours, mais plus dans le domaine de la surveillance de l’observance que réellement dans l’aide au patient (ndr : certains applications font un peu peur en terme de libertés individuelles…).
Dans le domaine de la circoncision, les anneaux permettant une circoncision sans chirurgie sont maintenant préqualifiés par l’OMS.
Dans le domaine de la prévention chez les usagers de drogues, les approches combinées sont indispensables (ARV et substitution).
Pour conclure, l’orateur est revenu sur la question des coûts et des stratégies : il faut traiter 300 personnes avec le ténofovir dans l’essai « ténofovir » de Bangkok pour prévenir une infection (pas loin de l’efficacité des statines en prévention cardio-vasculaire : 250 personnes traitées pour prévenir un évènement). A l’inverse dans CAPRISA, où l’efficacité intrinsèque est identique à l’essai thaïlandais, on prévient 10 infections pour le traitement de moins de 50 femmes, du fait de la prévalence et de l’incidence très élevé au Kwazulu Natal dans la population étudiée (Résultats publiés en 2012 dans le Lancet ID). Vous pouvez retrouver les données et schéma concernant les investissements sur la prévention sur le site http://www.hivresourcetracking.org/
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B. Grintzstein, Brésil, s’intéresse depuis des années aux questions des santé chez les MSM et les transgenres homme--->femme (né homme mais s’identifiant comme femme). La prévalence du VIH chez les MSM est extrêmement élevée dans un nombre important de pays du monde, pouvant dépasser 15% dans certaines zones. De la même façon, l’incidence chez les jeunes MSM doit être connue, ce qui n’est pas le cas dans tous les pays, et on sait qu’elle peut être très élevée (supérieure à 10%/an dans certaines provinces chinoises). Au Brésil, les cas de décès liés au VIH diminuent chez les hommes hétéro mais augmentent chez les MSM.
Au Royaume Uni, le rôle des clusters semble important dans la transmission chez les jeunes MSM. En Thaïlande, des travaux ont montré dans une cohorte de 85 MSM que jusqu’à 25 d’entre eux seraient infectés au bout de 300 jours, en l’absence d’intervention spécifique dans le domaine de la prévention .
Des facteurs structurels sont importants : l’homophobie est plus importante dans les pays pauvres et où la religion est plus centrale ; la criminalisation reste importante (78 pays, allant jusqu’à la peine capitale pour les relations sexuelles de même sexe). Les violences faites aux LGBT et la stigmatisation ont un fort impact sur l’efficacité des politiques de  prévention. Les minorités qui vivent dans une zone de forte stigmatisation ont un taux de mortalité bien plus élevé que la majorité sexuelle. Dans une étude brésilienne, les MSM ont 38% de plus de risque de décès que les femmes, alors qu’ils sont plus éduqués du point de vue scolaire et ont un plus haut niveau de revenu, cela laissant penser que la stigmatisation sociale pourrait avoir un effet majeur. Une étude non gouvernementale réalisée à  Moscou montre que pour 183 MSM infectés par le VIH, la cascade de prise en charge aboutit à 8 charges virales indétectables, soit moins de 5% !
Concernant les transgenres, on dispose de peu de données mais elles sont assez catastrophiques, avec des estimations allant jusqu’à 90% de prévalence à travers le Monde !
Les transgenres sont très exposés au risque d’IST, dont le VIH (Patel et al. AIDS 2014 : estimation des risques de transmission), mais également des autres IST qui sont des facteurs de risque de transmission majorée…
Les transgenres sont moins dépistés, moins traités, ont plus de problème d’observance que la population générale ; quelles que soient les études, le fait d’être transgenre aggrave la situation de façon majeure en terme de pronostic.
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Intolerance vaccineLaurindo Garcia, Philipines, B-Change Fondation, militant de la cause homosexuelle et de la lutte contre les discriminations, a incité les chercheurs  à trouver, dans un exposé grave mais plein d’humour :
- Un vaccin contre l’intolérance, à faire notamment aux populations cibles les plus à même à se montrer homophobes, un moyen de faire à ce que les MSM et les transgenres puissent accéder aux services de prévention et de traitement et à des pratiques sexuelles sans risques sans être stigmatisés
- Un préservatif « corps-entier » contre la violence, qui permettrait de se mettre à l’abri des actes de violences dont sont tous les jours victimes les MSM et les transgenres
- Un comprimé de prophylaxie post-exposition à la Haine, qui permette aux MSM et transgenres d’oublier les actes de haine et de discrimination dont ils ont été les victimes la veille…
En attendant que ces nouveaux outils voient le jour, il a engagé les soignants à prendre en charge les MSM et les transgenres avec compassion et compréhension…
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Session THBS01 au titre interminable : Enjeux biomédicaux et psycho-sociaux qu’affrontent les personnes vieillissantes vivant avec le VIH : est-ce l’âge, est-ce le VIH ou est ce les traitements 

antirétroviraux ? (Retrouvez les PowerPoint des présentations ICI)

Peeter Roos, Hollande a présenté les données de comorbidités de la littérature (Schouten et al. AIDS 2014, sous presse), et comment elles pouvaient intervenir avec la question de l’âge. Les comorbidités sont en effet un élément essentiel de la prise en charge des personnes vieillissantes. L’influence du tabac chez les personnes VIH+ est essentielle, comme l’on bien montré les danois, où l’influence du tabac sur la mortalité, chez les patients VIH+, intervient de façon écrasante par rapport au VIH lui-même. Mais on ne doit pas négliger la question de l’influence des traitements ARV. Est-ce que ces comorbidités sont accentuées (survenant plus souvent avec l’âge) ou accélérées (survenant plus précocement dans la vie des personnes VIH+) ? Une revue des tenants et aboutissant du vieillissement a été réalisée de façon remarquable, permettant de hiérarchiser les différents facteurs (Lopez-Otin et al. Cell 2013 153, 1194,l’article est en accès libre en cliquant sur la référence). Un certain nombre de facteurs liés aux ARV agissent  directement sur certains facteurs de vieillissement naturels (le plus souvent les inhibiteurs de protéase) comme le montre des données de la littérature.

L’inflammation chronique entraine un vieillissement précoce du système immunitaire, mais peut agir indirectement sur d’autres tissus, allant vers le concept de « Frailty ».
Il n’y a pas aujourd’hui de données dans la littérature qui permettent d’affirmer que le VIH ou les ARV ont un effet sur le vieillissement biologique. Dans le programme COBRA financé par la communauté européenne, qui a commencé il y a un an, les éléments cliniques sont en cours de recueil, mais également des études animales sont en cours pour essayer de répondre à ces questions, et les réponses ne viendront pas avant quelques années compte tenu de la complexité des recherches.
Ce n’est pas le temps d’exposition aux ARV, surtout les nouveaux, qui semble aujourd’hui influer sur le « vieillissement précoce, mais plutôt le temps passé avec des CD4 bas, ce qui plaide pour des traitements débutés précocement comme cela est conseillé aujourd’hui dans la plupart des pays. Il se pourrait donc qu’à plus long terme, la question ne se pose plus une fois que les personnes infectées auront majoritairement été traitées précocement, et plaide également pour un dépistage plus efficace du VIH. Et l’orateur n’a pas manqué de rappeler que dans le domaine du VIH « vieillir était un privilège que beaucoup n’ont pas eu ».

David Menadue et C. Nawina Nyirenda, patients infectés par le VIH et « âgés » (lui un peu plus qu’elle, manifestement), sont venus témoigner de leur long parcours…  assez différent, comme on peut l’imaginer, en Australie et en Zambie.
Pour D. Menadue, il apparaît surtout important que les soignants prennent en compte la question du VIH chez les personnes âgés, et que les équipes qui ont l’habitude de prendre en charge des patients jeunes puissent bien prendre en compte les difficultés spécifiques que rencontrent les personnes âgées. Il a également indiqué qu’il fallait anticiper sur l’institutionnalisation des personnes séropositives, et que l’accueil pourrait être inadéquat de la part de pensionnaires ou de soignants ne sachant pas bien ce qu’est le VIH, avec la nécessité d’un travail d’information et d’éducation.
C. Nawina a insisté sur le fait que même en Afrique le VIH n’était pas qu’une maladie de jeunes et que les personnes âgées étaient mal informées sur le VIH, et qu’il fallait chez ces personnes mieux prendre en compte la question de la tuberculose (ou on sait qu’elle est diagnostiquée plus tardivement et qu’elle est plus sévère que chez les « jeunes »), de la ménopause, de la lipodystrophie. Les personnes âgées sont plus à risque d’être diagnostiquées tardivement ; et de façon étonnante peuvent survenir des discriminations spécifiques : le VIH étant perçu comme une maladie de jeune, il faut avoir doublement péché pour être vieux et séropositif ! En Afrique, les services sont plus conçus pour les jeunes, et il faut que petit à petit les services s’adaptent au vieillissement de la population et respectent la dignité des personnes âgées. Il faut aller chercher les personnes âgées séropositives là où elles sont, car elles auront plutôt tendance à se cacher… et une fois trouvées,  disposer de messages qui leur soient adaptés.

Wafra El-Sadr, NYC, USA a abordé la question du vieillissement sous la forme de la réponse que pouvaient donner les systèmes de santé publique. Dans la cohorte ICAP qui inclut 500 000 patients dans 6 pays d’Afrique de l’Est, environ 10 % des personnes qui entrent dans la cohorte ont 50 ans ou plus, chiffre stable au cours des dernières années. La proportion de personnes de plus de 50 augmente avec le temps (16% en 2011), ce qui tend à montrer que les personnes arrivent à vieillir au sein de la cohorte… Chez les plus de 50 ans, il y a proportionnellement plus d’hommes que dans les tranches d’âge plus jeunes. Les CD4 sont plus bas à l’inclusion (et pas à l’initiation des ARV, mais cela est dû aux recommandations de traitement de ces pays) que chez les personnes plus jeunes. Les personnes de > 40 ans perdent leurs CD4 avant la mise sous traitement plus rapidement que ceux qui sont plus jeunes, et après la mise sous traitement, la remontée des CD4 se fait moins bien.
On ne dispose que de très peu de données dans les PED concernant les maladies chroniques non transmissibles. Dans la cohorte D:A:D, l’âge entraine un plus grand risque pour l’HTA, les maladies cardiovasculaires (ndr : on s’y attendait un peu…).
En matière de vieillissement de la population séropositive, les défis pour les systèmes de santé sont ainsi nombreux :
- faire un diagnostic plus précoce du VIH, avoir un suivi plus rapproché dans la période pré-ART, mieux prendre en compte les facteurs de risque des maladies chroniques non transmissible
- adopter les messages aux personnes plus âgées
- adapter les méthodes de dépistage
- surveiller des effets secondaires des ARV
- prendre en compte l’observance dans un contexte de polymédication.
- intégrer le fait que les pairs-éducateurs sont le plus souvent jeunes, et donc plus vraiment « pairs » pour les personnes âgés.
- mieux dépister les patients pour les maladies chroniques non transmissibles, y compris chez les jeunes pour anticiper sur le vieillissement.
Dans le cadre d’ICAP, plusieurs études sont en cours en Afrique de l’Est pour prendre en compte la question du risque cardiovasculaire (HEART, ARTIC et Link4Health CVD).

Mark Brennan-Ing, USA, s’est intéressé aux questions psychosociales autour du vieillissement des personnes infectés par le VIH, essentiellement à travers de deux études à New York City, NYC (ROAH, un peu moins de 1 000 personnes) et en Ouganda (ROAH-Ouganda, un peu plus de 100 personnes).
L’intérêt à porter particulièrement sur la dépression, qui peut intervenir à plusieurs niveaux dans l’infection VIH (aggravation du déficit immunitaire, problèmes d’observance etc…). La dépression était présente chez 45 % environ des patients, dans les deux pays à un même niveau.
Dans l’étude NYC, être Latino, stigmatisé et marginalisé est un facteur majeur de dépression.
L’utilisation de drogues (incluant l’alcool) : dans la cohorte ougandaise, 30% des patients consomment de l’alcool, alors que dans la cohorte NYC, la consommation de tout type de substance se fait à un niveau beaucoup plus élevé (80% d’Alcool, >60% de Marijuana…).
Le réseau social est un élément essentiel dans la prévention de la dépression, et à NYC c’est le réseau amical qui est prédominant, le réseau familial étant assez pauvre, contrairement à l’Ouganda.
Dans la cohorte de NYC, le sentiment d’isolement est beaucoup plus important chez les VIH+ que chez les VIH-.
Dans les pays riches, les personnes âgées VIH + ont les mêmes besoins que les autres, mais il faut qu’une culture compétente se mette en place dans l’environnement des personnes, côté entourage psycho-social, et côté soignants. Des interventions de soutien sont importantes et montrent dans certains modèles une efficacité importante, comme simplement, dans le contexte de la prise en charge de la dépression, avoir un contact téléphonique régulier (qui peut être réalisé par un non-soignant) avec la personne concernée.

Session THAC04 : Contraception et VIH, des choix difficiles ? (Les résumés et PowerPoint des présentations sont disponibles ICI)

Les données concernant la contraception dans l’enquête française VESPA-2 réalisée en 2011 ont été présentées par A. Desgrées du Loû, France: Vespa-2 est une étude nationale, dont la population est représentative de la population VIH en France et suivie en milieu hospitalier. Parmi les femmes en âge de procréer, 54% étaient d’origine africaine. Les femmes concernées par ce volet de l’enquête étaient celles qui étaient en âge de procréer, non-enceintes et ayant eu des rapports sexuels dans les 12 derniers mois. 49% des femmes de l’étude répondaient à ces critères (146 africaines et 120 nées en France ou migrantes d’autres origines), l’analyse a été différenciée entre femmes africaines et non africaines. Les africaines était plus jeunes, avaient plus souvent des enfants, la couverture maladie était de moins bonne qualité; il n’y avait pas de différence en terme de consultations de gynécologues entre les deux populations.
Une femme sur 5 n’utilisait aucune contraception (ce qui est bien plus élevé que les données nationales, où ce chiffre est de 9%), environ 60% utilisaient uniquement le préservatif (75% d’utilisation du préservatif en tout lorsque l’on cumule préservatif et autre méthode). Chez les africaines, le fait d’avoir des enfants fait que l’on a plus de chances d’avoir une contraception efficace, ainsi que le fait d’avoir un travail, de n’avoir que des partenaires occasionnels. Il n’y a pas de corrélation à la couverture maladie ou dans la fréquentation d’un gynécologue, ce qui laisse à penser que les femmes ne sont pas toujours bien informées par les personnes qui les prennent en charge.
La puissance statistique de l’étude ne permet pas d’analyse multivariée et de régression logistique, mais les informations sont tout de même de très bonne qualité. Il ne faut pas oublier que l’OMS a statué sur le fait que la contraception hormonale était efficace et sûre, associée au préservatif, chez les femmes VIH+, et que cette instruction semble être mal passée en France, d’autant plus que l’on dispose d’un panel important d (stérilet, implant, pilules…) de moyens compatibles à la fois avec le VIH, le préservatif et les traitements ARV (Ndr : comme on le verra dans les présentations suivantes). 

Jennifer Smit, Afrique du Sud, a abordé la question de l’utilisation du préservatif comme moyen de contraception chez les prostituées (FSW, Female Sex Worker) du Kwazulu-Natal. Ce sont des données de base, l’étude DIFFER, qui s’intéresse à la santé reproductive, venant juste de débuter dans plusieurs ays africains. Les données de 7 centres du Kwazulu-Natal sont disponibles.
Les participantes, après un échantillonnage réalisé par une méthode spécifique de recrutement par les pairs, qui permet d’atteindre des populations habituellement difficiles à recruter, ont complété un questionnaire standardisé. Les travailleuses du sexe ont été comparées à celles qui n’exerçaient pas cette profession. Le nombre de grossesses non désirées est élevé chez les FSW, dépassant 35%. La contraception était utilisée chez 88% des FSW (35% chez les non-FSW): parmi les moyens utilisés, il y avait 30% de Depo-Provera ou assimilé (54% chez les non-FSW), 2.2% de pilule œstro-progestative, 67% de préservatifs (26,7% chez les  non-FSW), 2.8% de stérilisation (7.4% chez les non-FSW), 0.3% de stérilet. Les implants n’étaient pas disponibles au moment de l’étude mais ont été agréés depuis et semblent être très demandés.
Chez les FSW, l’utilisation du préservatif est de 63.2% au dernier rapport avec le partenaire régulier non payant et 90% pour les clients.
Il apparaît donc que des progrès important peuvent être réalisés en terme de contraception du fait du nombre encore très élevé de grossesses non désirées.

Charles Morrisson, FHI 360, USA,  est revenu sur la question de la corrélation entre contraception hormonale et risque d’acquisition du VIH. Les données actuelles ne sont pas concluantes quant au sur-risque d’acquisition du VIH qui pourrait exister, notamment avec le dépo-provera et NET-EN (un autre progestatif injectable de type DMPA). Une méta-analyse de la littérature a été réalisée à partir de critères précis concernant VIH et contraception hormonale. Vingt-quatre études ont été sélectionnées, 18 ont pu être exploitées dans la méta analyse, concernant 37 124 femmes. Le RR non ajusté ne retrouve aucune différence, mais lorsque l’on analyse les procédés DMPA à part, le RR et de 1.50 ; pour les contraceptifs oraux, le RR est de 1.03 (pas d’association) pour les Net-En (9 études), la différence n’est pas significative.
Dépo-Provera vs Oestroprogestatifs oraux : RR 1.43, avec intervalle de confiance proche de 1
Dépo-Provera vs Net-EN : RR 1.34, avec intervalle de confiance proche de 1
Les études qui étaient à fort risque de biais étaient plus à même de conclure à une différence que les études à faible risque de biais.
Un essai randomisé contrôlé amènerait plus d’évidence sur le risque réel que courent les femmes ayant une contraception à partir de progestatifs injectables de longue durée d’action, et que les données de la méta-analyse ne rendent pas non-éthique la réalisation d’un essai randomisé de ce type. Cet essai est déjà programmé et devrait débuter début 2015.

Kristin Wall, Zambie & USA, s’est intéressée à la même question chez les femmes zambiennes (une revue élargie de la question contraception/VIH est disponible : Polis C., AIDS 2013 27 S1).
L’étude  porte sur des couples séro-différents, et à isoler le facteur contraceptif dans le risque d’acquisition du VIH chez les femmes séronégatives. Pour 1 393 couples séro-différents étudiés, il y a eu 18% de séroconversion pendant la période de l’étude, dont la plupart (207 sur 252) sont liées au partenaire au sein du couple.
Ces séroconversions concernent 150 femmes. Que ce soit pour les contraceptifs oraux, les implants ou les injectables, il n’y a pas de différence significative par rapport à l’utilisation du préservatif seul. Pour les contraceptifs oraux, la différence est à la limite de la significativité (p=0.06). Aucune des analyses de sensibilités ne va dans le sens d’un sur-risque de la contraception hormonale quelle qu’elle soit.
La petite différence avec les contraceptifs oraux vient peut être du fait qu’elle est moins efficace (plus de grossesse dans ce groupe) et que les femmes enceintes, dans cette étude, sont plus a même d’avoir des rapports non protégés et ont plus souvent des spermatozoïdes retrouvés sur les frottis systématiques, et donc il est possible que le risque un peu plus important (mais pour rappel non significatif) soit indirectement lié à l’inefficacité de la contraception et non à un effet hormonal du contraceptif.

Mary Lyn Gaffield, OMS, a présenté les recommandations de l’OMS concernant l’utilisation des contraceptifs, édités en 1996, 2000 et 2004 et 2010 et dont la nouvelle version devrait être en ligne… demain (ndr : vendredi 25 juillet). Les nouvelles recommandations étaient prévues pour début 2015, mais l’importance de la question dans le domaine du VIH a amené l’OMS à avancer la publication de cette partie des recommandations.
Les contraceptifs sont classés par l’OMS en fonction de 4 catégories, qui va de 1 (aucun risque dans le groupe considéré) à 4 (risque sanitaire inacceptable). Un groupe a été formé en mars 2014 et devait répondre à 4 questions : existence d’un sur-risque d’acquisition du VIH, d’accélération de la progression de la maladie VIH, d’augmentation de la transmission femme-->homme et d’interaction contraceptifs/ARV.
- Concernant le risque majoré d’acquisition du VIH, les analyses de la littérature ont amené l’OMS a classer en « 1 » (aucun risque) toutes les méthodes contraceptives utilisées par les femmes, avec un petit bémol des experts concernant les progestatifs injectables : les experts conseillent d’informer les couples que cette méthode pourrait ou non augmenter le risque d’acquisition du VIH (sic) et avoir un bon accès aux préservatifs.
- Concernant le risque d’aggravation de la progression de la maladie VIH, aucun risque n’a été mis en évidence et tout a été classé en « 1 », en dehors des dispositifs intra-utérins qui sont classés en 2 en cas de maladie peu sévère (stades OMS 1 & 2) et 3 en cas de maladie VIH sévère (stades OMS 3 & 4)
- Pour la transmission femme--> Homme, le risque n’a pas été gradé par manque de données.
Pour les interactions médicamenteuses, les recommandations sont en ligne sur le site de l’OMS, avec une classification qui ne se fait plus par classes comme auparavant, mais par molécules du fait des différences qui peuvent exister au sein d’une même classe, notamment entre EFV et NVP, et pour certaines anti-protéases.

Sessions THAB01 : « Troubles neurocognitifs, qu’avez-vous en tête ? » (Les résumés et Powerpoint de présentations sont disponibles ICI)

Andrea Antinori, Rome, Italie, a présenté les données d’une cohorte monocentrique, s’étant intéressée aux troubles neurocognitifs chez les patients sous efavirenz, comparés aux patients ne recevant pas d’efavirenz (859 patients, dont 324 sous EFV au moment de l’évaluation neuropsychologique entre 2000 et 2013). Il ressort de cette étude rétrospective qu’il n’y a pas plus de troubles neurocognitifs chez les patients prenant de l’EFV par rapport à l’ensemble des autres traitements. (Ndr : les données de l’étude du fait du caractère rétrospectif sur une période très prolongée, doivent être prises avec précautions…).

Lucette Cysique, Australiea essayé de comparer les données des patients, hommes américains et australiens, VIH+ et VIH-, et de voir comment varient les résultats au sein d’une même cohorte en fonction de l’application de telle ou telle norme.. Quand les normes américaines sont utilisées, les données sont très différentes en terme de prévalence de quand sont utilisées les normes locales australiennes, ces dernières n’ayant pas les corrections des normes américaines. D’une présentation très riche et présentée avec un débit ultra-rapide, on conclut que les normes sont essentielles et que les neuro-psychologues sont indispensables dans l’interprétation des données…

Ron Harris, San Diego, USA, est revenu sur les données de la cohorte CHARTER. Dans la littérature, les troubles neurocognitifs reliés au VIH (TNCV) sont présents dans 30-50% des patients. L’objectif de la cohorte est d’évaluer les TNCV mais également de mesurer l’efficacité des interventions ou de dégager des facteurs de risques.
Dans la cohorte de 436 personnes, 80% d’hommes, 70% sont sous ARV, 41% (58% de ceux qui sont traités ndr : chiffre étonnamment bas !) ont une CV indétectable, et 46% on un certain niveau de TNCV à l’entrée dans la cohorte.
Dans les 4 visites suivant l’inclusion, 22% s’aggravent et un peu moins de 20% s’améliorent.  Avoir une CV indétectable est un très fort facteur prédictif de l’absence d’aggravation (RR 1.9), l’utilisation passée de métamphétamines est un facteur de risque de déclin, de même, à un moindre degré, la présence de signes dépressifs.
Les facteurs prédictifs d’amélioration pendant le suivi : avoir un meilleure QI à l’entrée dans l’étude (meilleure « réserve cérébrale » ?), ne jamais avoir eu de dépression sévère, avoir un meilleur statut physique (basé sur la mesure de la protidémie).

La question des cytokines pro-infammatoire et de leur influence sur le parenchyme cérébral (analysé par IRM) et sur les performances neuro-psychologiques, a été abordé par K. Kallianpur, Hawaï, USA, à travers la mesure de l’IL-10 et d’un certain nombre de cytokines pro-inflammatoires chez 52 patients infectés par le VIH.
Résultats : les ratios de l’IL1-beta , MPO, sE-selectin par rapport à l’IL-10 étaient corrélés à la taille de certaines régions du parenchyme, avec notamment une corrélation avec la décroissance de la substance blanche et du thalamus. Individuellement, le niveau de cytokines (non rapporté à l’IL-10) a peu d’influence.
L’étude n’étant pas contrôlée avec un groupe VIH-, il est difficile de tirer des conclusions… mais le rapport cytokines pro-inflammatoires/IL-10 pourrait être un marqueur du volume cérébral chez ces patients…

La dépression est souvent un élément important dans le cadre des troubles neuro-cognifitifs, et Sangram Patel, Population Council, Inde, s’est intéressé à ce symptôme chez les travailleuses du sexe, qui sont confrontés à de multiples cofacteurs de risque pouvant avoir des effets néfastes sur leur santé : pauvreté, stigmatisation, migration/mobilité, violence, exposition au VIH, exclusion sociale, absence de politiques de soutien dédiées. Il s’agit d’une étude transversale portant sur 1 986 prostituées de l’Inde du Sud (Andra Pradesh).
La moyenne d’âge était de 29.2 ans, 57% des femmes étaient mariées, 64% exerçaient dans des lieux publics et 44% avaient subi des violences dans les 6 derniers mois.
D’après les résultats du questionnaire standardisé d’évaluation des syndromes dépressifs qu’elles ont complété, 39.2 % des femmes ont des signes de dépression majeure, 60.8% des signes mineurs ou pas de signes de dépression. Les facteurs de risque de dépression  étaient le fait de travailler dans la rue, d’avoir des dettes, d’avoir eu des problèmes avec la police…

Le Dr Ronald Harris, San Diego, USA (de nouveau lui !), a présenté les résultats de la cohorte ACTG qui s’est intéressée aux facteurs de risque d’évolution péjorative des troubles neurocognitifs chez les patients HIV+. Ces patients sont issus d’études ACTG diverses et sont intégrés dans un suivi long terme (cohorte observationnelle prospective) : 1 599 patients, naïfs d’ARV avant leur inclusion dans l’étude ACTG primaire sont actuellement dans la cohorte.
Différents tests neuro-psychologiques sont utilisés (mais assez simples et primitifs si l’on en juge par les commentaires des neuro-psychologues présents dans la salle lors de la séance de question), avec le calcul d’un score NPZ-3, les performances étant comparés aux performances à l’entrée dans l’étude, un test altéré correspondant à moins deux déviations standard sur un test ou -1DS sur deux tests consécutifs par rapport au test initial.
La moyenne d’âge est de 39 ans, 82% d’hommes, très peu d’IVDU et d’hépatites C (7%), nadir de CD4 à 184. 25% des patients sont passés, au cours du temps, d’un statut normal à un statut anormal.
Le type de traitement utilisé n’a pas d’effet particulier, ceux qui ont le moins de CD4 sont plus susceptibles d’avoir un déclin de leurs performances, de même ceux dont les CD4 remontent peu (le nadir de CD4 est à la limite de la significativité). Etre traité depuis longtemps est un facteur de protection. La présence d’antécédent d’AVC (mais seulement 38 antécédents d’AVC dans la cohorte) est très prédictive d’un déclin plus rapide. Par contre le tabac, les antécédents d’usage de drogue, l’hépatite C ou B, l’âge, le nadir de CD4, le niveau de charge virale à l’entrée dans l’étude princeps n’interviennent pas comme facteurs de risque de déclin cognitif.
(Ndr : c’est un nouveau pavé sur le chemin du traitement précoce !).

Session  THSY01 “Un point d’entrée critique pour la prevention et le soin” (retrouvez les résumés et les PowerPoint de la session ICI)

Le Dr. V. Delpech,  Grande Bretagne a décrit la dynamique épidémique très importante en Grande Bretagne dans le groupe des Hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (MSM). L’étude concerne des MSM qui composent le groupe plus dépisté en Grande Bretagne, et où la prévalence est la plus élevée : sur 77 000 personnes vivant avec le VIH, 40 000 sont des MSM. Et 35 % des nouvelles  contaminations concernent des MSM aujourd’hui ! Le taux d’accès au traitement est très élevé, avec 97% de ces nouveaux patients dépistés qui sont traités dans les trois mois qui suivent leur dépistage.
Le nombre de patients ayant un taux de CD4 ≥ 350 au moment du dépistage augmente depuis 2012. Il a été également constaté que chez les nouveaux patients qui avaient un taux de CD4 > 350 au dépistage , il y avait moins de cas de décès a un an de suivi : un argument supplémentaire pour dépister et traiter tôt (Ndr : on retrouve les mêmes constatations dans la cohorte FHDH française).
Parmi ces nouvelles contaminations découvertes, 65 % n’avaient jamais été dépistés antérieurement au test positif. Parmi les propositions avancées par l’orateur : proposer un test annuel et plus en cas de rapport a risque, une fois par trimestre, et si la sérologie est positive, de traiter immédiatement, ceci dans le but de faire baisser l’incidence chez les MSM. En dépister souvent et traiter tôt devrait être le mot d’ordre dans ce groupe à risque où l’infection reste très dynamique ! (Ndr : les recommandations d’expert de 2013 ont anticipé sur cette situation, en rappelant que le dépistage devaient être réalisé « aussi souvent que nécessaire » chez les personnes les plus à risque, et que le traitement devait être envisagé quel que soit le niveau de CD4 au dépistage).

Session THRE01 :  Aucune région et personnes laissées en arrière : le VIH en Europe de l'est et Asie centrale (retrouvez les résumés et les PowerPoint de la session ICI)

Ces régions sont très concernées par l'épidémie chez les sujets usagers de drogue (UDI) et concerne 40% des nouvelles infections. Dans ces régions les programmes de substitution et les échanges de seringues sont sévèrement restreints. En effet la stigmatisation et la criminalisation des MSM et des usagers de drogues contribuent à la diffusion de l’épidémie.
Dans beaucoup de ces pays, il n'y a pas de programme gouvernemental et aucune structure reconnue par la société civile, aucun mécanisme d'engagement.
Concernant  l'expérience en Ukraine avec le Fonds Mondial, l'impact des programmes de prévention est plutôt positif: l'épidémie se stabilise ; le nombre de nouveaux cas a tendance a diminuer depuis la mise en place du test VIH dans le cadre de la prévention. Il y a une certaine forme de stabilisation de l'épidémie et une diminution du nombre de décès, une corrélation entre la diminution de l’incidence et l'augmentation des programmes de prévention, notamment les programmes de substitution par méthadone. Le problème est que l’aide du Fonds Mondial va diminuer de 62% en 2015. Que va t il se passer ? Est-ce que les programmes de prévention dont bénéficient les groupes les plus marginalisés disparaître ?
Il existe en Russie une cruelle bataille entre idéologie et sciences: la Russie n'a aucun programme de prévention et l'aide aux malades vient des pays limitrophes. Les dépenses publiques pour la prévention sont très disparates selon les régions.
La priorité des gouvernements devrait être  diagnostic et traitement, mais seulement 11% des financements sont investies dans la prévention. La dépendances aux aides extérieures est très forte (70 a 90%)
Ces pays doivent développer des stratégies pour au moins maintenir ce qui existe déjà Mais comment faire un bon programme de prévention? Comment utiliser le programme et éviter la corruption? D'ou l'importance de signer des accords entre le fonds mondial et les états.

Session THSY01 : Le dépistage, un point d’entrée essentiel pour la prévention et le traitement (retrouvez les résumés et les PowerPoint des présentations ICI)

A ce jour, on estime qu’il y a environ 36 millions de séropositifs dans le monde (données ONUSIDA 2014, disponible ICI), mais une partie seulement d’entre ont bénéficier d’un dépistage et connaissent leur statut viral. Une bonne partie n’est pas dépistée, d'où l'intérêt de réaliser et augmenter les dépistages. A noter qu'il y a eu 78 millions de séropositifs depuis le début de l'épidémie, et environ 39 millions de décès.
Ce dépistage se réalise de manière différente d’un pays à l’autre, en fonction des contextes politiques, économiques, les diagnostics des maladies associées ou l'accessibilité aux traitements antirétroviraux.
Au travers de différentes études réalisées dans le monde, on se rend compte que le fait d'augmenter les dépistages devient une priorité. Des modélisation réalisées pour l’Afrique du sud montrent que le fait de traiter tous les patients nouvellement dépistés (concept Test-and-Treat) est une stratégie qui pourraient amener à terme vers l'éradication du VIH et de guérison. Cela représente un bénéfice certain car les patients ainsi protégés précocement développent moins de maladies opportunistes, moins de comorbidités non-sida et n’évoluent pas vers un stade plus avancé de la maladie. Par ailleurs, cela induit aussi une diminution de la transmission (concept de Treatment as Prevention, TasP). Un haut niveau de dépistage et un haut niveau de couverture par ARV contribue à un équilibre et un statu quo de l'évolution épidémique.
En pratique, dépistage précoce = diminution de la transmission (sous réserve de l’accès au traitement) car cette diminution est clairement liée au nombre de personnes dépistées et au pourcentage de personnes traitées précocement parmi elles.
Au royaume uni, qui compte environ  100 000 séropositifs , une étude a montré que le traitement comme prévention ne peut être un succès que si on augmente le nombre de dépistage. Les MSM sont les plus touchés, soit environ 50% des personnes VIH+ et 2 sur 3 ignorent leur séropositivité. La prise en charge de ces patients doit se faire le plus tôt possible, soit dans les 3 mois suivant le dépistage afin de traiter très tôt, si l’on veut avoir un impact sur la transmission, et cela a également un impact sur la mortalité.
En Thaïlande, la population la plus touchée est aussi la population gay et transgenre. Il faut les encourager à se faire dépister soit dans des centres de santé, soit par le biais d'ON ou d’organisations communautaires. Le lien vers le soin est ensuite un élément essentiel, car cela évite les perdus de vues. Les patients peuvent ainsi profiter d'un suivi médical, rencontrer des psychologues et des équipes de soutien et conseils, sans oublier les programmes d'éducation thérapeutique.
Il faut sensibiliser cette population à se faire dépister régulièrement et de façon rapprochée, la prévalence étant de plus de 30%, d'ou la mise en place de campagnes d'information et de relance du test de dépistage.
Toutes ces études montrent donc l'importance d'un dépistage soutenu, qui ne peut être productif que s'il répond à des critères bien définis, :  méthodologie définie, procédures à suivre avant d'annoncer un résultat positif, répétitivité et spécificité des tests, lela connaissance des algorithmes de dépistage etc… ce qui implique des contrôles de qualité fréquents, allant de la mise sur le marché au redu du résultat.
Ainsi, favoriser le dépistage, en traitant de manière précoce les nouveaux patients dépistés séropositifs, devrait permettre d'évoluer vers une diminution significative de la transmission, la mortalité et la morbidité liée au VIH.

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