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Hôpital Henri Mondor

COREVIH île de France SUD

51 avenue Maréchal de Lattre De Tassigny
94010 Creteil Cedex

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Congrès international AIDS 2014 (6ème jour)

Session FRPL01 - Plénière - Vendredi 25 Juillet 2014 (Retrouvez le Webcast et les PowerPoint des présentations ICI)

David Cooper, UK,  a refait le tour des enjeux des traitements ARV en 2014: concernant les traitements de première ligne, l’efavirenz (EFV), un des premiers traitement utilisé dans le monde aujourd’hui, a été mis en cause dans deux situations : la dépression, à travers une méta-analyse des essais ACTG qui montrait plus d’idées suicidaires (mais pas plus de tentatives ni de suicides) avec l’EFV qu’avec les autres traitements, et la fœtotoxicité, où une méta-analyse de l’OMS n’a retrouvé aucun signal négatif par rapport aux autres traitement (RR : 0,85, IC 0,60-1,6). Concernant les nouveaux traitements de 1ère ligne : pas grand chose dans le Pipeline du côté des inhibiteurs de la transcriptase, en dehors de la nouvelle forme de ténofovir (TAF).

Les inhibiteurs d’intégrase sont susceptibles d’apporter un peu plus de nouveautés, avec la bonne efficacité et tolérance du dolutegravir (DTG), ainsi que les données prometteuses du cabotegravir (ex GSK-744, proche du DTG).
En conclusion sur les traitements de 1ère ligne, David Cooper a indiqué qu’il était assez probable à moyen terme que les inhibiteurs d’intégrase comme le DTG ou le cabotegravir remplacent les INNTI en association avec les INTI, pour des raisons essentiellement de tolérance (abstraction faite de la tolérance, il n’y a pas réellement de différence d’efficacité intrinsèque entre INNTI et inhibiteurs d’intégrase).
- Pour les traitements de seconde ligne après échec virologique: dans un essai (Second-Line, Boyd, Lancet 2013) comparant 2 INTI + LPV/r versus LPV/r + raltégravir, n’a pas retrouvé de différence entre les deux stratégies, mais les enjeux d’observance sur l’efficacité était majeur. LPV-r/RAL n’était pas inférieur à LPV-r/NRTI. L’essai EARNEST réalisé en Afrique de l’Est (Paton et al. NEJM 2014) a été publié cette semaine dans le NEJM : LPV-r/RAL vs LPV-r/NRTI vs LPV-r monothérapie : la monothérapie fait moins bien, et cette idée devrait être abandonnée pour l’instant pour les PED, et le raltégravir ne fait pas mieux en terme de tolérance et d’efficacité par rapport aux nucléosides. Les recommandations actuelles de seconde ligne sont donc bien validées par cette étude.
- L’effet du traitement sur la diminution de l’incidence et de la prévalence a bien été décrit à San Francisco, mais n’ont pas pu être reproduits pour d’autres villes des pays industrialisés; par contre, les travaux sud-africains vont également dans ce sens avec une corrélation directe entre couverture ARV et incidence au Kwazulu-Natal.
- Pourquoi traiter plus précocement : le traitement précoce diminue la mortalité et morbidité non directement liée au VIH, notamment dans les populations vieillissantes, en plus de prévenir les évènements Sida et de l’effet sur la transmission : les données des cohortes vont dans ce sens, de même que les données expérimentales s’intéressant à l’inflammation. Mais pourquoi ne dit-on pas alors qu’il faut traiter tout le monde tout de suite (ndr : certains pays, dont la France, ont déjà fait le pas) : il n’y a pas de données évidentes dans les essais randomisés, l’espérance de vie dans les pays riches est déjà normalisée avec les recommandations actuelles (ndr : c’est une affirmation probablement fausse, avec une confusion entre espérance de vie et taux de mortalité), l’exposition aux ARV peut-être corrélée à une certaine morbidité comme cela a été montré avec des traitements anciens, mais également avec des traitements encore utilisés (infarctus du myocarde et anti-protéases). L’essai START, qui compare intervention précoce et plus tardive chez 4 400 personnes dans les 36 pays riches devrait donner une réponse en 2016.
Mais le paradoxe est qu’il y a toujours énormément de personnes éligibles au traitement avec les recommandations actuelles qui ne sont pas sous traitement (jusqu’à 70% dans les îles du Pacifique) et ce n’est donc pas la différence entre traiter à 500 CD4 ou au-dessus qui fera la différence, mais l’accès au dépistage, au traitement et à un suivi de qualité pour tous ceux qui sont déjà en indication.
Et bien sûr, va se poser la question du coût et du financement, David Cooper a conclu son intervention en indiquant qu’il fallait alerter la société civile que se contenter d’un financement stable dans la lutte contre le VIH était tout simplement inacceptable.
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La question de la prise en charge des adolescents a été abordé par S. Kassede, USA, UNICEF, après un témoignage de L’Orangelis Thomas-Negrón, Porto Rico, jeune femme de 26 ans infectée à la naissance et bloggeuse émérite autour du sujet « jeunes et VIH » : Ovarios de Acevo (ovaires de fer), (Ndr sur facebook, en Espagnol).
Un n° spécifique de JAIDS de ce mois-ci (en accès gratuit, que vous pouvez consulter ICI) est consacré au sujet crucial de cette épidémie, qui au sein des données optimistes sur le VIH, est l’une de celle qui s’aggrave le plus : aujourd’hui encore, de plus en plus d’adolescent meurent du VIH, alors que la mortalité globale diminue dans l’ensemble de la population, y compris chez les enfants.
Que peut-on faire ?
- Nous devons investir plus et mieux auprès des adolescents : les données actuelles montrent qu’une recrudescence importante de l’infection par le VIH est prévisible chez les ados si les investissements reste stables. Il existe un schéma spécifique d’investissements pour améliorer la santé des adolescents, il va falloir essayer de le mettre en place.
- Améliorer les données disponibles, car on ne peut délivrer des soins et des programmes adaptés si on ne dispose pas de données pertinentes, or les adolescents sont les grands oubliés des bases de données. Plusieurs expériences sont en cours (Albanie, Bangladesh, Tanzanie/Zambie). Les filles représentent 2/3 des ados infectés dans le monde (82% en Afrique du Sud et près de 70% dans tous les pays d’Afrique Australe), avec dans la tranche d’âge 15/19 ans une majorité de transmissions sexuelles. Il est donc essentiel de disposer de programmes spécifiques, car ces contaminations sexuelles précoces sont essentiellement liés à des déterminants sociaux, à la violence sexuelle.
Cette violence sexuelle concerne à la fois les filles et les garçons (18% et 7% à l’échelle mondiale, mais avec des données locales beaucoup plus sévères dans certains pays) et il est essentiel de pouvoir lutter contre à l’échelle locale et internationale. Le fait de criminaliser les relations de même sexe dans près de 100 pays dans le monde renforce les risques d’exposition à la violence et à l’infection par le VIH.
- Il est important de favoriser « l’empowerment » (Ndr : il est difficile de traduire ce terme, à la fois responsabilisation, pouvoir et autonomie)et d’augmenter l’engagement des adolescents. L’ONG Youth Lead est un exemple de structure permettant aux adolescents d’être acteur de leur propre destinée. Un bon exemple est la circoncision masculine volontaire, qui en dehors de quelques pays, concerne peu les ados, alors qu’ils sont théoriquement la population cible la plus appropriée : un engagement des ados eux-mêmes est un bon moyen pour que les campagnes de circoncision puisse les atteindre.
- Il faut aller plus vite : Avec 2.1 millions d’ados infectés dans le monde, et beaucoup plus à risque de se contaminer par le VIH, il est urgent d’agir pour aider les adolescents, en particulier ceux qui ont été infectés à la naissance, qui par manque d’aide se retrouvent souvent en situation désespérée.
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Shaffiq Essajee, USA, s’est attaqué à la question de la prévention et de la prise en charge pédiatrique. Il y a une très forte diminution du nombre d’enfants se contaminants, mais la diminution des décès pédiatriques se fait à une vitesse beaucoup plus lente. En 2015, les deux courbes se croiseront : il y aura chaque année plus de décès d’enfants que de nouvelles contaminations pédiatriques. Pourquoi ? En pratique, on peut trouver l’explication essentiellement par la très faible couverture thérapeutique pédiatrique. On entend très souvent :
- « Il n’y a pas de formes pédiatriques » : bien que l’on ait besoin de nouveaux traitements et de nouvelles formulations, l’arsenal thérapeutique actuel permettrait parfaitement de traiter les enfants qui en ont besoin.
- « C’est trop compliqué de traiter les enfants » : il n’est pas réellement nécessaire de disposer de pédiatres ou d’équipes spécialisées, les recommandations de traitement et de prise en charge étant bien définies.Il n’y a pas de raison que la prise en charge des enfants soit plus complexe que celle des adultes.
- « Nous n’avons pas les outils de dépistage » : entre 2007 et 2011, nous sommes passés de 80 000 à 1 500 000 de tests ADN, seulement 44% des enfant ont accès à ce dépistage mais certains pays du Sud atteignent des couvertures supérieures à 80% : nous avons donc les moyens de ce dépistage, et il faut dépister aux bons endroits ! Au Malawi ou la prévalence et de 2% à 6 semaines et 6% à 1 an, elle est beaucoup plus élevée, jusqu’à 23%, dans les unités de nutrition pour enfants dénutris. Il est donc nécessaire d’envisager le dépistage de façon plus large, dès que les enfants sont en contact avec le système de santé dans les pays de haute prévalence.
Un obstacle important est la non-intégration dans les systèmes de soins : une étude sur 4 pays africains montre que 64% des enfants dépistés ne reçoivent pas le traitement ARV, alors que l’indication existe, et ceci essentiellement pour des raisons d’organisation de la prise en charge. Une solution serait de disposer de façon universelle des systèmes de dépistage mobiles afin de rendre le résultat immédiatement aux parents et de permettre une prise en charge sur le lieu même du dépistage.
La décentralisation de la prise en charge pédiatrique est essentielle : dans une étude d’Afrique du Sud, on constate que la prise soit réalisée dans des structures primaires, secondaires ou tertiaires, il n’y a pas de différences en terme de succès de traitement, qui sont globalement bons. La délégation des taches, maintenant bien acceptée chez l’adulte, et moins bien acceptée par les soignants pour les enfants. D’autres études montrent pourtant que la délégation de tache est tout à fait efficace en situation pédiatrique, mais qu’il ne faut pas simplement dire aux infirmières « débrouillez-vous ! » et s’en laver les mains, mais avoir de vrais programmes d’accompagnement des soignants.
L’intégration des services mère-enfant est probablement un élément essentiel dans l’implémentation d’une prise en charge pédiatrique. Un programme Ougandais permettant de prendre en charge les enfants et les mères dans la structure ayant assuré les CPN ou l’accouchement (en formant infirmières et sages-femmes) montre en très haut niveau de rétention dans les soins du couple mère-enfant.£Il y a un manque global d’engagement de la communauté dans la question pédiatrique par rapport à ce qui se fait dans pour les adultes. Le programme Tingathe au Malawi, qui est un engagement de travailleurs communautaires pour le dépistage, de counseling et de prise en charge des enfants a montré toute son efficacité dans sa capacité à faire venir les enfants et leurs parents dans le système de soins, et ce type d’expérience devrait être généralisé.
En conclusion, nous disposons des outils, il faut aller au-delà de la PTME pour trouver les enfants infectés, trouver des programmes adaptés à chaque situation sociale et épidémiologiques des pays concernés… et traiter, traiter, traiter ! 
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Session FRAD01 (oral abstracts) : Politique autour des drogues, réduction des risques et droits de l'Homme (retrouvez les Résumés et PowerPoint de la session ICI)

Le compte rendu de cette session bientôt en ligne

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