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Hôpital Henri Mondor

COREVIH île de France SUD

51 avenue Maréchal de Lattre De Tassigny
94010 Creteil Cedex

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Soirée scientifique du 2 juin 2008

Pratiques sexuelles sans risque chez les personnes vivant avec le VIH et traitées avec une charge virale indétectable.

 

Le 2 juin 2008, la COREVIH Ile de France Sud a inauguré le cycle de conférences scientifiques annuelles en invitant ses membres, leurs collaborateurs, et un plus large public à venir s’informer sur de nouveaux enjeux du traitement efficace de la maladie VIH SIDA et notamment les conséquences possibles sur une sexualité sans risque.

 

icon Compte rendu réunion scientifique du 2 juin 2008

 

La problématique de départ s’inscrit dans un débat très actuel auquel contribuent tant les associations de lutte contre le VIH, que les lieux de soins, l’Agence Nationale de Recherche sur le SIDA et le Conseil National du SIDA. La possibilité d’avoir une sexualité sans risque et sans préservatif pour les personnes vivant avec le VIH mais traitées efficacement, avec une charge virale indétectable. Cette question, sous-entendue depuis plusieurs années, est régulièrement posée en consultation médicale. Elle est devenue un objet de discussion publique après la publication dans le bulletin des médecins suisses du 30 janvier 2008 (Docteurs Hirschel, Vernazza, Enos Bernasconi, Markus Flepp), de recommandations innovantes et à bien des égards surprenantes.

 

En effet, ce bulletin proposait qu’un couple stable, sérodifférent pour le VIH, puisse ne pas utiliser de préservatif si l’observance de la personne séropositive est parfaite, sa charge virale plasmatique indétectable depuis au moins 6 mois et si elle n’a pas simultanément une autre infection sexuellement transmissible.

 

 

La réunion proposait 4 communications scientifiques et un débat général.

 

 

Professeur Alain SOBEL : la réunion est ouverte par le président de la COREVIH Ile de France Sud, le Professeur Alain SOBEL, qui pose le problème d’une sexualité sans risque chez le couple sérodifférent dont un partenaire est séropositif, traité efficacement et régulièrement. Il rappelle les données pratiques de la consultation médicale, les questions posées par les couples, l’aménagement que ceux-ci font eux-mêmes avec les recommandations, l’importance de pouvoir répondre à ce questionnement de façon rigoureuse, argumentée et réaliste.

 

C’est donc dans cette perspective que les communications ont été organisées, l’aspect scientifique bien entendu, mais aussi l’aspect pragmatique, le vécu des personnes séropositives. Le débat pourrait aboutir à des recommandations pratiques qui pourraient ensuite être déclinées tant en consultation que dans les centres d’accueils et les réunions associatives.

 

 

I) LES COMMUNICATIONS

 

Professeur Christine ROUZIOUX : le professeur Christine ROUZIOUX (hôpital Necker) présente un état des lieux des aspects virologiques de la transmission sexuelle du VIH.

 

La transmission sexuelle du VIH est due à la présence du virus dans les compartiments génitaux masculins et féminins. La transmission est plus fréquente dans le sens homme s femme. La présence du VIH dans le compartiment génital masculin a été démontrée très tôt dans l’histoire de la maladie. On peut mesurer l’ARN VIH dans le liquide séminal et on peut montrer la présence d’ARN VIH dans les lymphocytes et les macrophages, comme dans les cellules rondes, mais le virus épargne les spermatozoïdes.

 

La dynamique de replication du VIH dans le compartiment génital masculin est autonome et semble indépendante de celle du compartiment plasmatique. Les données concernant la présence de virus dans le compartiment génital féminin sont moins nombreuses et les mesures plus dispersées en raison même de la difficulté des évaluations quantitatives : les lavages cervico-vaginaux diluent considérablement le liquide génital dont le recueil est incertain. Les méthodes de concentration ne permettent pas une rigoureuse évaluation.

 

 

Les articles sur la transmissibilité sexuelle du VIH ne sont pas tellement nombreux, les études sont difficiles à organiser et les prélèvements séquentiels ne sont pas vraiment attractifs pour les patients. La plupart des données scientifiques résultent donc de méta-analyses avec une certaine hétérogénéité de la méthodologie. Ces méta-analyses montrent souvent des résultats très variables. On note pourtant pour Vernazza et les auteurs suisses, une corrélation très étroite entre l’ARN VIH spermatique et la charge virale indétectable dans le sang (98 % des patients dont la charge virale est indétectable n’ont pas d’ARN VIH dans le sperme). Toutefois, l’impact des traitements antirétroviraux hautement efficace sur le taux de VIH dans le compartiment génital masculin, montre une différence dans la dynamique de décroissance du virus (AIDS 2002).

 

 

L’étude réalisée sous la responsabilité de Christine ROUZIOUX à Necker entre 2001 et 2007 dans le contexte de l’accompagnement de l’aide médicale à la procréation, est une des plus complètes disponible à ce jour. Brièvement, cette étude montre que sur 446 hommes dont 80 % sont traités, 14 patients traités efficacement (charge virale plasmatique) ont au moins une charge virale du liquide séminal décelable sous antirétroviraux. Donc environ 4 % des patients traités efficacement au regard des standards habituels, pourraient avoir, épisodiquement, un passage de virus dans le liquide séminal. A ces données, s’ajoutent d’autres paramètres, comme par exemple celui de l’observance, puisque la concentration sanguine des antirétroviraux baisse rapidement en cas d’omission des médicaments, d’où les conséquences prévisibles dans le liquide séminal.

 

Par ailleurs, compliquant considérablement le tableau, les antirétroviraux, n’ont pas une diffusion identique dans les différents compartiments biologiques. Pour ce qui est du compartiment génital masculin, le lopinavir a une assez médiocre diffusion et l’indinavir a la meilleure.

 

 

L’archivage des virus résistants dans le compartiment génital masculin met en évidence des profils relativement différents avec la présence de virus résistants plus fréquemment dans le sperme, ces virus ayant une diversité génétique plus importante. Ces données sont toutefois à comparer avec les études génotypiques réalisées au cours des primo-infections et notamment dans la cohorte PRIMOCO, la grande majorité des virus analysés dans ce cas étant de type sauvage.

 

 

Un autre problème qui peut se poser dans le compartiment génital, c’est l’infectiosité des particules. Une étude publiée dans CELL en décembre 2007 par MUNCH, suggère l’existence de fibrilles amyloïdes dans le liquide séminal, capturant les virus, favorisant leur maintien et leur pénétration cellulaire. En d’autres termes, l’existence de ces fibrilles amyloïdes favoriserait « l’infectiosité » de particules virales présentes à un niveau inférieur au seuil de détection.

 

 

En conclusion de son exposé très documenté, le Professeur ROUZIOUX insiste sur plusieurs éléments devant conduire à la plus grande prudence :

 

 

 

1) il existe de nouvelles hypothèses théoriques sur la transmission du VIH de cellule à cellule, posant le problème de la signification « infectieuse » de la charge virale.

 

2) La puissance thérapeutique et l’efficacité des antirétroviraux sont variables d’un compartiment à l’autre et les résultats actuels dans le compartiment sanguin restent difficiles à extrapoler au niveau du compartiment génital chez l’homme comme chez la femme.

 

3) L’immense majorité des personnes ayant un traitement antirétroviral efficace et prolongé, a une charge virale indétectable dans le sperme. Mais une prise irrégulière de traitement même conjoncturelle, peut s’accompagner de l’excrétion intermittente de virus, d’un rebond virologique et ces éléments sont encore majorés en cas d’infection sexuellement transmissible.

 

4) Enfin, les tests de quantification ultrasensible montrent que la majorité des personnes ayant une charge virale inférieure à 40 copies, c'est-à-dire non détectable au sens habituel du terme, a tout de même quelques virus résiduels, entre 5 et 40 et la notion de charge virale indétectable est certes commode, mais beaucoup trop globale, au sens virologique du terme.

 

 

Monsieur Vincent COQUELIN (AIDES): Monsieur Vincent COQUELIN se propose de présenter à la fois l’état des réflexions dans l’association et son vécu de gay séropositif.

 

 

Le communiqué suisse est plutôt une bonne nouvelle, pour tos ceux qui, comme nous à AIDES, admettent l’idée qu’une prévention partielle peut être une solution pour certaines personnes, tant qu’elles font leurs choix en totale connaissance de cause. Cette annonce permet de faire avancer la démarche de réduction des risques sexuels soutenue par l’association depuis plus de 6 ans. L’observance visant à rendre indétectable la charge virale est donc un véritable outil de réduction des risques qui s’inscrit pleinement dans les stratégies de prévention des personnes que nous rencontrons. Le soutien à l’observance est un objectif commun à tous.

 

 

 

Pour l’aide médicale à la procréation des couples sérodifférents, cette « avancée » introduit évidement des données nouvelles. Il faut toutefois reconnaître que le risque n’est pas égal à zéro, que les données disponibles évoquent plutôt les risques chez les couples hétérosexuels et les rapports vaginaux, sans apporter d’élément nouveau concernant les couples homosexuels et les rapports sexuels anaux. Comme les recommandations suisses décrivent surtout des situations idéales de moindre risque, chaque cas particulier est à rediscuter en couple et avec le médecin traitant. Ce premier texte, certes innovant, ne fait que décrire une situation quotidienne qui est déjà très largement pratiquée en réalité. Il faut alors souligner que l’observance peut devenir un élément fondamental de la réduction des risques sexuels.

 

 

 

Nous devons prendre en compte que dans la construction d’une stratégie de prévention individuelle, il est important qu’il y ait la possibilité de choisir entre plusieurs outils, même si ceux-ci ne sont pas parfaits. Parce que les individus n’ont pas toujours la possibilité d’utiliser le préservatif, nous devons mettre à leur disposition d’autres moyens de réduire le risque de contamination VIH, même imparfaitement.

 

 

 

Concernant son vécu de gay séropositif, Monsieur COQUELIN souligne que, infecté depuis plus de 20 ans, il est depuis plusieurs années avec une charge virale indétectable et qu’il pratique la séroadaptation, c'est-à-dire qu’il adapte la prévention en fonction du statut sérologique de ses partenaires. Il emploie systématiquement des préservatifs avec un partenaire séronégatif, mais rarement avec un partenaire séropositif après discussion franche et ouverte. Il souligne que trop souvent encore, les personnes séropositives qui n’utilisent pas de préservatifs sont victimes de jugements, de stigmatisation de la part de certains soignants. Permettre aux séropositifs (ou séronégatifs) de parler de leurs pratiques sexuelles non protégées, c’est ensuite les aider à en parler sans honte ni craintes de rejets, à se sentir mieux dans leur vie, leur sexualité, avec leurs traitements, c’est prendre en compte leurs sexualité afin de les accompagner dans leurs stratégies de réduction des risques pour eux et leurs partenaires. C’est détecter les possibles IST afin que ceux-ci puissent être pris en charge rapidement.

 

 

 

Monsieur Miguel Ange GARZO (ARCAT) : Monsieur GARZO intervient pour commenter l’effet du communiqué suisse, qui a été reçu par de nombreuses personnes vivant avec le VIH comme une innovation aussi importante que la multi-thérapie efficace en 1996. il s’étonne de la manière dont les propos ont très rapidement circulés, notamment sur les sites spécialisés et les interprétations et dérives qui ont découlé de cette rapide circulation. En réalité, il souligne que les personnes concernées devraient avoir d’excellentes informations pour pouvoir faire les meilleurs choix possibles, alors que ces informations disponibles ont souvent été assez allusives. Par exemple, le message des praticiens suisses a été ciblé sur les couples hétérosexuels, alors que la réappropriation par les couples homosexuels a été immédiate. Il regrette que les messages officiels aient aussi été brouillés.

 

 

 

Docteur DULIOUST (Biologie de la reproduction, Hôpital Cochin) : le Docteur DULIOUST, spécialiste de l’aide médicale à la procréation, aborde les problèmes des couples sérodifférents ayant un projet parental. Il critique fortement le message des praticiens suisses, tout d’abord la notion même de l’importance de l’indétectabilité de la charge virale pendant 6 mois. Pourquoi 6 mois ? Il faut aussi considérer que la charge virale plasmatique peut être différente de la charge virale spermatique et que cette dernière peut être différente dans différents éjaculats.

 

 

 

D’autre part, on ne sait pas grand-chose du réservoir de VIH dans les macrophages et lymphocytes du sperme. Sur un suivi de longue durée, il existe de petits événements comme des problèmes d’observance, des maladies sexuellement transmissibles intercurrentes. Globalement, le risque de transmission sexuelle est sans doute réduit, mais à l’échelle individuelle, que peut-on dire à une personne séropositive et peut-on la rassurer quant aux risques que prend le couple, pour le partenaire non infecté et, si ce dernier est la femme, pour l’enfant ?

 

 

 

Personnellement, le Docteur DULIOUST ne le pense pas et continue à inciter fortement les couples ayant un projet parental à exclure tout risque de contamination du partenaire séronégatif, surtout si ce dernier est la femme.

 

 

 

II) LE DEBAT

 

La deuxième partie de la soirée est consacrée au débat qui s’organisera autour de 3 grands thèmes :

 

 

 

1) le risque de transmission du VIH.

 

2) L’effet d’annonce, conséquences et responsabilités.

 

3) Que faut-il dire aux personnes concernées ?

 

 

 

1) Concernant les risques de transmission du VIH, les données scientifiques comportent encore beaucoup d’incertitudes. Le rapport anal comporte un risque accru qui n’est pas réellement mesurable. Le compartiment rectal possède une muqueuse fragile avec des cellules dendritiques nombreuses et une très forte vascularisation. Pour ce qui est de la femme séropositive, on ne sait pas si l’on peut comparer les sécrétions cervico-vaginales à la charge virale du sperme. Les antirétroviraux font baisser la charge virale mais la diffusion de ces médicaments est variable d’un produit à l’autre et peut-être d’une patiente à l’autre. Les règles apportent encore des variations de risques. Les maladies sexuellement transmissibles augmentent le risque de transmission : or, beaucoup de MST sont inapparentes et ignorées chez la femme.

 

 

Le discours pourrait-il être différent si l’on parlait d’une charge virale indétectable depuis 5 ans et non pas depuis 6 mois. Certainement, car il existerait alors une destruction d’une partie des cellules réservoirs. C’est d’ailleurs la libération des virus contenus dans ces réservoirs, qui est à l’origine de la replication résiduelle : on peut compter au moins 2 ans de fenêtre pour réduire ces réservoirs. Dans la discussion, Christine ROUZIOUX rappelle fermement que la maladie VIH est une maladie infectieuse où dans l’état actuel des choses, on n’éradique pas le germe responsable. Christine ROUZIOUX souligne également le cas particulier des couples où les 2 partenaires sont séropositifs, n’utilisent pas de préservatif : la surcontamination peut être un risque additionnel.

 

Par conséquent, même si les personnes sont parfaitement traitées, même si la charge virale est indétectable depuis longtemps, le risque ne peut être considéré comme nul.

 

 

 

Au total, la majorité des scientifiques reste extrêmement prudente sur le risque résiduel et serait plutôt pour une attitude très conservatoire, justifiant le maintien de précaution de préservatif dans les rapports sexuels, même à charge virale indétectable, de façon persistante et prolongée.

 

 

2) Les conséquences de l’annonce publiée par les médecins suisses sont ensuite débattues. On spécule sur les motivations des praticiens suisses, sur le risque de créer une discrimination entre les « bons » et les « mauvais » malades, ceux dont l’observance est irrégulière. Pourtant, le Docteur Bernard HIRSCHEL et ses collègues ont plutôt voulu créer un débat et provoquer une discussion dans laquelle interviendraient les patients. Ce débat permet de parler de la sexualité et des prises de risques, de la réduction des risques sexuels et il est important qu’il ait lieu. Toutefois, la responsabilité des praticiens et chercheurs suisses est soulignée, avec les conséquences d’une information un peu sommaire, les risques d’une mauvaise interprétation notamment en Afrique et d’une instrumentalisation des associations qui ont désormais un gros travail d’information à réaliser sur ce thème.

 

 

 

Une personne dans l’audience critique le silence des médecins français, alors que certains d’entre eux, présents ce soir-là, tenaient à leurs patients un discours assez voisin de celui du communiqué suisse depuis longtemps. Il est répondu que les discours tenus dans le colloque singulier avec un couple donné ne peuvent être transposés à une parole publique d’intérêt général.

 

 

3) que faut-il dire aux personnes concernées ?

 

Les médecins restent en faveur d’un risque minimum et du principe de précaution. La plupart pensent qu’ils ne disposent pas actuellement des éléments scientifiques pour recommander une sexualité non protégée et ils regrettent dans les déclarations suisses, dans la brutalité de leur publication, le côté péremptoire peut-être non voulu.

 

Les positions associatives sont, cependant, plus nuancées. Le Professeur SOBEL souligne à nouveau que la question est posée depuis des années en consultation, que dans l’intimité de la relation médecin/malade, dans le dialogue au cas par cas, les conseils peuvent être adaptés à chaque situation particulière, mais que la position des responsables de santé publique doit probablement rester très restrictive, pour l’instant.

  

Au total, la réunion se termine alors même que beaucoup d’hésitations persistent. Il apparaît qu’un écart important existe toujours entre la parole publique de prévention, message à valeur générale dont la clarté et la fermeté doivent rester sans faille, face au risque d’interprétation erronée, et d’autre part, le dialogue singulier entre les praticiens et les couples qui permet une adaptation au risque raisonnable et des pratiques sexuelles probablement moins contraignantes à la condition de bien maîtriser l’ensemble du problème et des risques.

 

 

 

La réunion scientifique a été organisée par le Bureau de la COREVIH Ile de France Sud, présidée par le Professeur Alain SOBEL.

 

L’édition a été réalisée par Philippe SAGOT.

 

La soirée a reçu le soutien des laboratoires ABBOTT.

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